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La OMS frena el furor de la hidroxicloroquina, ¿todavía puede ser útil para prevenir la COVID-19?
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La OMS frena el furor de la hidroxicloroquina, ¿todavía puede ser útil para prevenir la COVID-19?

La OMS suspende temporalmente los tratamientos con hidroxicloroquina en todos los hospitales del megaensayo Solidarity. Usada en el 85% de los hospitalizados, creen que puede ser más perjudicial que benefeciosa en enfermos de COVID-19. ¿También en pacientes sanos pero expuestos?

Hidroxicloroquina| Shutterstock

En 1918 no era extraño ver en los periódicos anuncios de Coñac Faro. Un doctor decantaba el licor, directamente, a través de una tráquea de la que suspendían unos pulmones griposos. «Si enferma de la Grippe es porque quiere», rezaba su texto, a veces intercalado entre las noticias.

El dibujo y el texto, que circulaba por los cafés de Bilbao (y se imprimía en los diarios de Madrid), se viralizó. Y quedó para siempre como uno de esos remedios caseros cuando empezaban las toses. El coñac no era precisamente un invento nuevo, pero su uso asociado a la gripe se popularizó.

Algo así ocurrió en abril con un tuit de una de las cuentas más poderosas del mundo. El presidente de Estados Unidos, desde entonces, ha lanzado dos mensajes respecto a la hidroxicloroquina: que este antipalúdico antiguo puede curar la COVID-19 junto a la azitromizina. Y, dos: que puede servir para evitarla «por eso la estoy tomando».

La primera de las afirmaciones acaba de topar con el freno en seco por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) a los ensayos clínicos en pacientes graves con hidroxicloroquina: «hay más riesgo que posible beneficio».

La evidencia científica sobre este compuesto a nivel clínico se está construyendo sobre la marcha. En las últimas semanas, dos publicaciones aceleradas en revistas científicas han destacado que los tratamientos con hidroxicloroquina en pacientes con COVID-19 grave no suponen notables mejorías.

Más al contrario, sí una correlación con alteraciones del ritmo cardiaco que pueden terminar por complicar más la función del corazón en estos pacientes, de por sí maltrechos en sus unidades de agudos o UCI.

Esos efectos secundarios no eran desconocidos. En general, la (hidroxi)cloroquina es un veterano medicamento seguro bajo prescripción en casos de enfermedades autoinmunes en gente sin problemas del corazón.

Pero las conclusiones de la OMS son tildadas de poco menos que tiranía de «los big data«, en palabras del máximo defensor, a nivel clínico, de la hidroxicloroquina contra la COVID-19. El doctor Didier Raoult, seguido de cerca por el presidente de Francia y uno de los primeros en publicar datos esperanzadores de este fármaco en su hospital, en Marsella.

«4.000 pacientes o los big data, ¿a quién vas a creer?». Así se titula el último vídeo en YouTube del peculiar doctor francés, en respuesta a los datos internacionales que no avalan seguir adelante con el ensayo, frente a los pacientes que dice curar en su hospital con su apuesta terapéutica.

El paper en que basa la OMS su decisión de poner en cuarentena su estudio con la hidroxicloriquina también tiene críticas entre quienes se dedican justamente a los big data, todo sea dicho. Esto da idea de lo difícil que está siendo hacer ciencia contrarreloj en medio de la pandemia.

El autor principal del estudio Lancet , Mandeep Mehra, cardiólogo del Hospital Brigham and Women’s de Boston (EE.UU.) dice que está de acuerdo con la decisión de la OMS de analizar detenidamente los datos de seguridad del ensayo. Pero no apoya terminar los ensayos clínicos de hidroxicloroquina por completo. «Nunca pedimos detener los ensayos», dice. «De hecho, pedimos lo contrario».

«Póngame cloroquina, doctor»

Para la doctora María Velasco, Coordinadora Unidad de Investigación y Facultativo de Infecciosas y Tropical en Hospital Universitario Fundación Alcorcón, desde el principio «los compañeros se has dividido entre partidarios y detractores de este posible tratamiento sin, en realidad, tener un sustento firme».

En España, estos ensayos adscritos a Solidarity cuentan con la participación de 62 hospitales en trece comunidades autónomas e involucran a más de 4.000 profesionales de los centros. Reportando o no a Solidarity, un 85,7% de los pacientes ha recibido (hidroxi)cloroquina, según explican dede la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), con datos de 109 hospitales.

Uno de ellos, el Fundación Alcorcón, trabaja en el ensayo de la OMS con los candidatos a medicina para la COVID-19 remdesivir, lopinavir y ritonavir, y esta misma combinación más interferón beta, además de la (hidroxi)cloroquina.

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«El anuncio de la OMS más bien tiende a quitarnos presión», reconoce la doctora Velasco. «Algunos compañeros sentían esa presión por poner algo, lo que fuera, a sus pacientes», cuando en estos ensayos es necesario no sólo tratar con un posible medicamento, sino dejar a una parte de los pacientes únicamente con el tratamiento de soporte para poder comparar (no quiere decir que se les deje desatendidos, al contrario).

El hype alrededor de la hidroxicloroquina llevó a algunos pacientes a «declinar la posibilidad de no recibir algún fármaco [experimental], aunque no estuviera probada su eficacia, porque eso les daba tranquilidad», señala Velasco. «Nosotros [como Solidarity] tenemos que guiarnos siempre por el primum non nocere, primero es no hacer daño».

Hidroxicloroquina, ¿más fe que ciencia? Más bien una trampa de sesgo «en la que han caído muchos compañeros». Entre otros, cree la doctora, el propio Raoult. «Entramos a veces en la magia de la medicina, el chamanismo. Nos agarramos a algo para sentirnos más cómodos, pero sus trabajos estaban llenos de sesgos y problemas metodológicos que, en otro momento, no se hubieran publicado».

Eso no quiere decir que España haya frenado todos sus estudios con la hidroxicloroquina. La Agencia Española de Medicamentos (AEMPS) cree que el estudio en que se basó la decisión de la OMS tampoco prueba suficientemente el riesgo asociado a estos fármacos. En su web mantienen la referencia a los 16 estudios activos con esta molécula. La mayoría, como profiláctico.

Los ‘big data’ de la sospecha o por qué tampoco estamos seguros de los riesgos de la cloroquina

(Actualización 2 de junio) Uno de los problemas de ‘Solidarity’, reconocido por la OMS desde el primer momento, es que no estamos ante ensayos de doble ciego. Es decir, cuando a priori nadie sabe quién recibe el tratamiento y quién no. Aquí sí. Como señala la doctora Velasco, eso ha llevado a que pacientes demandasen ser incluidos y se les administrase el fármaco, en la esperanza de mejorar.

Decenas de científicos expresaron en una carta abierta su «preocupación» por la metodología empleada en el estudio publicado en la revista The Lancet sobre la hidroxicloroquina y la mortalidad.

El estudio de The Lancet, es observacional. Y ahí es donde entran en juego los grandes datos. El procesamiento de esa ingente cantidad de información (96.000 pacientes de todo el mundo) ha corrido a cargo de una empresa: Surgisphere.

En una investigación de The Scientist y en otra de The Guardian, siguen la pista de su director, con quien hablan. Acumula tres demandas por negligencia médica este año, aunque nada que ver con la cloroquina ni los big data. Su empresa empezó como una editorial y últimamente se ha hecho con grandes contratos de manejos de datos clínicos de la pandemia. Él ha dicho que le parece bien que lo auditen y de corregir errores posibles (incluyó datos de Australia en Asia y obtuvo información de países de África de hospitales de primer nivel). Pero sus detractores hablan de enormes inconsistencias y hasta lo acusan de haber cocinado críticas positivas en Amazon para sus productos.

Para el filósofo de la ciencia Jeremy Howick, director del Programa de Empatía de la Universidad de Oxford, la investigación y experiencia clínica sobre fármacos para la COVID-19 se está planteando como una competición entre la (hidroxi)cloroquina y el remdesivir –otro de los candidatos sin grandes evidencias todavía–. Como dos equipos rivales llenos de fans, «a lo Usain Bolt y Justin Gatlin».

Este 2 de junio, Gilead, propietaria del remdesivir, anunciaba resultados de la fase 3 de sus ensayos en 600 pacientes, asegurando que se ha encontrado un ligero acortamiento en el tiempo de recuperación de sus pacientes moderados. La bolsa ha reaccionado antes que la comunidad científica (aún no se ha revisado el resultado por pares de expertos): la farmacéutica cayó en bolsa un 4%.

De antipalúdico a anticovid

La esperanza de la hidroxicloroquina como posible tratamiento para la COVID-19 comienza en una placa de laboratorio en China, en el mes de febrero. Tal y como publicó en una carta un equipo pekinés y wuhanés en Cell, el antiguo antimalárico tenía efectos antivirales in vitro.

La manera en que accede el parásito de la malaria a los glóbulos rojos de la sangre se parece a la que toma el SARS-CoV-2 para entrar en las células.

Eso llevó en febrero a varios equipos de investigación a plantearse que la cloroquina, antiguo antimalárico, podría bloquear la acción del coronavirus en pacientes y comenzó a probarse a título compasivo, más que experimental.

¿Qué hace la cloroquina? Crea un ambiente demasiado ácido como para que la llave del virus encaje en la cerradura de esa proteína ACE2. La puerta no se abre, según recuerda la doctora Elena Gómez Díaz, líder de un grupo de investigación de epigenómica en malaria del Instituto de Parasitología y Biomedicina López-Neyra (IPBLN-CSIC).

También altera la composición de los azúcares de las proteínas que permiten abrir la puerta al virus, recuerda López Gómez. Algo así como poner silicona en la cerradura celular para bloquearla.

 «Si está la cloroquina en el organismo podemos pensar que se lo ponemos más difícil al virus para entrar en la célula», precisa la doctora. Pero ya advertía en marzo que no hay que lanzar las campanas al vuelo. De hecho, no fue tanto Trump como Macron quien desató la esperanza en la hidroxicloroquina ante los estudios preliminares hechos en Francia.

«El trabajo francés tuvo muchas críticas por el escaso tamaño de la muestra, por no ser aleatorizado…. Salieron algunos pacientes del estudio», recuerda la investigadora. En la misma línea se expresaba entonces para Newtral.es el investigador Vicente Larraga (Laboratorio de Paristología Molecular, CSIC), aunque no ponía en cuestión el crédito del equipo de Marsella.

La doctora Velasco recuerda que «in vitro también tenían eficacia algunos antivirales para el VIH, el zika, la rabia, la hepatitis C… que luego no resultaron efectivos [en el organismo]».

Candidatos a tratamientos contra otros virus también funcionaban sólo en células de laboratorio, pero se estrellaban en los pacientes.

De hecho –y a la espera de publicarse los resultados–, el resto de tratamientos experimentales que manejan en su hospital no parecen mostrar diferencias significativas en el curso de la COVID-19 respecto a si no se hubieran usado, «lo cual no es inhabitual en enfermedades víricas», más escurridizas que las bacterianas, para las que hay antibióticos.

Ahora, la baza que juega la hidroxicloroquina se sitúa en su posible poder profiláctico. La Unidad de Investigación en Medicina Tropical Mahidol Oxford ha empezado un ensayo sobre 40.000 profesionales sanitarios de Reino Unido para ver si pudiera protegerlos, de algún modo, del coronavirus, sin grandes efectos indeseados.

«Podría ser útil, pensemos también, en residencias de ancianos», según Vicente Larraga. Ahora, «esto no es como el Malarone (tratamiento profiláctico típico contra la malaria), que tiene sentido usarse en una zona de riesgo».

Tiene consecuencias indeseadas. «Pensemos que se la diéramos a todo el mundo y anduviéramos con vértigos laberínticos [efecto secundario] por la calle… sería un peligro», ponía entonces por ejemplo.

Sin diferencias entre algunos de quienes ya la toman

La hidroxicloroquina se utiliza habitualmente como tratamiento de base en personas con lupus o artritis reumatoide. En este sentido, «ha mostrado amplia seguridad y eficacia en el abordaje terapéutico de estas patologías», señalan a Newtral.es desde la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).

¿Podrían ser los pacientes habitualmente tratados con estas medicinas sujetos de estudio para ver si están más o menos protegidos que el resto? Hay poca evidencia, pero un pequeño seguimiento en 17 pacientes apunta a que no.

Como se informó en una carta publicada en Annals of the Rheumatic Diseases, «nuestra conclusión preliminar, basada en la observación de que la mayoría de los pacientes con lupus eritematoso en este estudio recibieron tratamiento a largo plazo con hidroxicloroquina no parece prevenir COVID-19, al menos sus formas graves».

De la misma manera que llegó a amenazarse el suministro normal de hidroxicloroquina en las farmacias de España, en el pico en que se puso de moda este posible tratamiento, «el efecto llamada es ahora el contrario», cree María Velasco. «Le veo también menos papel como posible profilaxis». Otra cosa es que se dé un efecto rebote. Del ser el santo grial de la COVID-19 a una amenaza para el corazón.

En el Departamento de Farmacovigilancia del laboratorio que comercializa este producto en España se han recibido ─en casi 20 años─ «solamente 178 sospechas de reacciones adversas relacionadas con su uso».

Pero desde el laboratorio recalcan que es «seguro y bien tolerado cuando se utiliza de acuerdo a las indicaciones para las que ha sido autorizado». Siempre bajo prescripción médica. Y nunca suspender el tratamiento indicado por iniciativa propia.

«Sería estupendo que primero pudiera responderse, en Solidarity o en otro gran ensayo, a si hay algo de eficacia en la hidroxicloroquina. Antes de saltar a la siguiente pregunta [sobre su uso profiláctico]», concluye Velasco.

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