La COVID-19 grave es a veces un incendio del organismo. El fuego cruzado del virus y las defensas termina por provocar un panorama metafórico de llamas y, sobre todo, botes de humo, que se conoce como citoquinas.
Ese incendio es un proceso inflamatorio, una batalla campal en que los disturbios comienzan por un virus, pero terminan en una lucha en que el virus que desata todo es lo de menos. La buena noticia es que la humanidad tiene muy buenos antiinflamatorios desde mediados del siglo pasado.
El pasado junio, el estudio RECOVERY, iniciado en marzo en Reino Unido, probó que la dexametasona, un corticoide antiinflamatorio de uso común, funcionaba. Recortaba los tiempos de ingreso y reducía muertes. Ahora, ese mismo estudio, acaba de probar que funciona aún mejor combinado con otro medicamento: el tocilizumab.
Peores resultados por sí solo
El pasado octubre, la principal farmacéutica que lo comercializa publicó resultados de su ensayo con tocilizumab en pacientes graves. No fueron particularmente prometedores. Sin embargo, este fármaco se ha rescatado dado su apoyo al barato antiinflamatorio corticoide dexametasona, que ya está estandarizado en la mayoría de hospitales.
Ese efecto de los dos en la mortalidad se ha identificado en pacientes con falta de oxígeno e inflamación significativa que han necesitado ventilación mecánica invasiva, según un comunicado emitido por los responsables del ensayo RECOVERY, dirigido por la Universidad de Oxford. Es decir, funcionan cuando la cosa ya está verdaderamente mal, más allá de los pulmones.
Dexametasona y tocilizumab actúan “como dos extintores, aunque más bien, siguiendo la metáfora, quitarían de enmedio el humo, porque el fuego lo inicia el virus”, precisa desde la Sociedad Española de Reumatología el doctor y profesor José Luis Pablos, experto en procesos inflamatorios y jefe de servicio en el Hospital 12 de Octubre de Madrid.
El tocilizumab es un tratamiento nacido en el Japón de los ochenta, pero aprobado en países de Europa en 2009. Está orientado a pacientes de enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide. Aún no es, oficialmente, un tratamiento aprobado para la COVID-19.

“Hay puntos de conexión entre la covid grave y la artritis reumatoide –precisa el doctor Pablos–, son procesos en que el propio sistema inmunitario lanza ataques sobre el propio organismo. Se produce esa inflamación. Pero en la covid hay un virus, el SARS-CoV-2, en el origen de todo”.
Los resultados indican que 596 de los individuos que recibieron tocilizumab murieron en un plazo de 28 días (el 29 %), frente a 694 de quienes no fueron tratados con ese fármaco (el 33 %). “El beneficio no es espectacular, es un efecto global”, dice Pablos. “No es como cuando uno toma un antibiótico y a los tres días está curado”.
Esas cifras sugieren que por cada 25 personas tratadas con el medicamento, una vida fue salvada, según subrayan los responsables del ensayo. El tocilizumab también incrementó las probabilidades de los pacientes de recibir el alta en un periodo de 28 días, desde el 47 % hasta el 54 %.
COVID-19, mucho más que una neumonía
El doctor Pablos recuerda el desconcierto de las primeras semanas en las unidades de críticos. Aquellas covid no eran sólo neumonías. Había coágulos y síndromes parecidos a los antiinmunes, en donde los reumatólogos son expertos.
Su hospital ha tratado a unos 8.000 pacientes. Con un millar de ellos, los que estaban peor, se usó tocilizumab, según había disponibilidad en farmacia y sin dejar sin sus dosis a los pacientes de artritis.
“Lo que usábamos antes para tratar la inflamación reumática se empezó a usar, empíricamente, sin tener aún conocimiento de si realmente hacían algo [ante la covid]. Y observábamos”, recuerda. Los antecedentes de este experimento con corticoides no eran prometedores. Ya se habían hecho “con la gripe y en el [primer] SARS sin mucho éxito, de modo que fuimos muy escépticos”.
Los antecedentes de corticoides contra la gripe o el primer SARS no eran prometedores
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Pero lo cierto es que se empezó a usar a título compasivo o experimental. “Distintos estudios, ajenos a las farmacéuticas, vinieron después. Se han probado distintos inmunosupresores y aquí estamos, con algunas pruebas, aún no del todo contundentes, pero sabemos que al menos no es algo que, en general, o es algo que haga daño”.
Un año después, no tenemos un tratamiento antiviral específico. “Ya sabemos que la COVID-19 es mucho más que una neumonía”, precisa el catedrático de Microbiología de la Universidad de Navarra Ignacio López Goñi.
Este profesor se muestra optimista, como destaca en un artículo en The Conversation con diez buenas noticias sobre la enfermedad, un año después: “Se conoce mucho más de la enfermedad y, aunque no dispongamos de momento, de un antiviral específico que inhiba el virus, hay combinaciones de tratamientos que mejoran mucho el pronóstico y reducen la mortalidad
Sólo hemos conseguido rescatar viejos (y no tan viejos) medicamentos que aplaquen el ataque de las defensas descontroladas, más que la infección en sí. Y es que luchar contra los virus es más complejo que contra las bacterias, para las que tenemos antibióticos, cuando no se nos resisten, como recordaba en esta conversación con Newtral por Twitch la viróloga molecular Nerea Irigoyen (Universidad de Cambridge).
Un medicamento biológico que hay que ‘criar’
Existen más de 400 ensayos clínicos en curso en los que se están probando distintos tratamientos y combinaciones. El tocilizumab es un anticuerpo monoclonal que no tiene nada que ver con los que genera el organismo para combatir la infección por SARS-CoV-2.
Por así decirlo, funciona como un escudo no ante el virus, sino contra la interleuquina-6 (IL-6). Esta sustancia es liberada por algunas células de las defensas del cuerpo en plena batalla contra el patógeno. Una especie de bote de humo –por seguir la metáfora bélica– que, en algunos casos termina por desbocar al propio sistema inmunitario.
El tocilizumab es un anticuerpo monoclonal. Es decir, tiene un origen biológico, no sintético, aunque se produzca en laboratorios. Los anticuerpos monoclonales se han usado en terapias contra el cáncer, por ejemplo. Para ello es necesario ‘criarlos’ en una especie de granjas (biorreactores). En este caso, granjas de células capaces de producir anticuerpos. Todos clones entre sí.
La dexametasona y el tocilizumab tienen propiedades para frenar esa respuesta. Pero “aunque lo usamos los reumatólogos con bastante éxito para otras enfermedades”, aún no está aprobado por las agencias regulatorias de EE.UU. o la UE.
La Organización Mundial de la Salud tampoco no lo recomienda abiertamente, pero en los hospitales “ha habido permisividad para el uso de estos medicamentos, a falta de otros recursos, de modo que se ha utilizado desde el principio de la pandemia [junto con los corticoides]”. Poco a poco han podido demostrar que salvan vidas.
La UE autoriza los otros anticuerpos que usó Trump
Hay otro tipo de anticuerpos difíciles y caros de producir. Los que van al por el virus, no a por la inflamación. Pueden ser ‘fabricados’ o ‘naturales’, a partir de sangre de personas recuperadas. Es la filosofía que subyace al tratamiento con plasma que se probó en el caso de la enfermera contagiada de ébola Teresa Romero.
El expresidente de EE.UU. Donald Trump se contagió con el SARS-CoV-2 y anunció que estaba tomando un cóctel de medicamentos, entre los que había anticuerpos monoclonales experimentales de la farmacéutica Regeneron. En este caso, no procedentes de plasma de personas recupedadas.
En enero se conocieron los resultados de un ensayo clínico con casirivimab e imdevimab, que es como se llaman estos combos de anticuerpos. Han resultado efectivos en personas que no se encuentran graves y no necesitan oxígeno, recortando las cargas virales hasta cerca del 99 %. Y recorta casi una semana la convalecencia.
Ahora, la Agencia Europea del Medicamento (EMA) recomienda que se apruebe su uso entre pacientes ambulatorios con riesgo de tener una mala evolución de su covid.
Sólo hay dos pegas: el precio típico del tratamiento con casirivimab e indevimab es de unos 85.000 euros, según datos de 2008. Y las nuevas variantes.
El cambio en la variante británica B.1.1.7, por ejemplo, es suficiente para casi eliminar la actividad de varios anticuerpos monoclonales neutralizantes, y un estudio equipo sudafricano muestra que casi todos los anticuerpos probados contra su variante ahora son ineficaces.
Yo estoy tomando ustekimad para un crhon que tengo hay algún estudio sobre ese medicamento y COVID