«Evidencia abrumadora» de contagio por aerosoles: coronavirus más allá de los dos metros

La teoría de los aerosoles, en cinco claves

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1. Puedes estar en un recinto cerrado sin ventilación, a más del dos metros de otras personas, y contagiar o que te contagie alguien al no llevar mascarillas. Restaurantes y bares llenos de gente y sin ventilar son un ejemplo. Y una fiesta o cena en casa, en esas condiciones.
   
   
2. Cuanto más cerca estés de alguien contagioso, más fácil será que esa ‘nubecilla’ de aerosoles con virus llegue a tu nariz, boca u ojos. Transportes colectivos abarrotados. Aunque en metros y buses urbanos el reemplazo de aire es más frecuente por la constante apertura de puertas.
   
   
3. En el exterior los contagios son más difíciles. Has de estar verdaderamente cerca sin mascarilla, o mucho rato, o tener muy mala suerte para que no se dispersen las partículas virales. Parques, campo, playa, terrazas, etc. reducen los riesgos, aunque hay que mantener las precauciones generales.
   
   
4. Ventilar interiores se vuelve muy importante si van a llenarse de gente. Cada recinto necesitará una forma de ventilación adecuada. Un ventilador o a/a no basta, sino que puede empeorar las cosas, si no se reemplaza parte del aire.
   
   
5. Obviamente, cuanta menos gente haya, menos probabilidades de concentración viral flotando y contagio. Especialmente, si las personas van protegidas por mascarillas. Las FFP2 son capaces de filtrar la mayor parte de esos virus flotantes.

Recuerda: esta es una teoría en discusión. Cada vez hay más expertos que se suman a ella o aportan evidencias, por eso reclaman su reconocimiento como vía principal de contagio. Pero hay otros equipos que creen que no es tan determinante. La propia OMS sigue manteniendo que la primera vía de contagio es la de gotitas más grandes que lanzamos como proyectiles al hablar, cantar, toser o gritar cerca de otras personas.

En una u otra es igual de importante mantener la distancia y mascarilla bien usada.

Bares abiertos, parques cerrados. Durante la primera ola y parte de la segunda esa regla ha chocado no ya con la llamada teoría de los aerosoles (contagios de coronavirus por al aire). También con las propias guías de Sanidad y Organización Mundial de la Salud (OMS) que hablan de ventilar los interiores.

¿Por qué se habría de ventilar si el SARS-CoV-2 no va por el aire más allá de los proyectiles de saliva que salen de nuestras bocas, y que pueden alcanzar a otras personas a hasta 2 metros? Esta es la incongruencia que viene denunciando en redes sociales el profesor de Química y experto en aerosoles José Luis Jiménez (Universidad de Colorado, EE.UU.).

Para Jiménez, que ha hecho de los aerosoles una suerte de activismo en las últimas semanas, no hemos aprendido de los sesgos y errores de epidemias pasadas, donde al principio se negó que el aire fuera una vía principal de contagio.

Las personas con COVID-19, muchas de las cuales no presentan síntomas, «liberan miles de aerosoles cargados de virus y muchas menos gotitas al respirar y hablar», señalan seis profesores de facultades de Ingeniería, Física y Medicina de EE.UU. en una carta publicada en Science, pidiendo a las administraciones más atención a esta vía de contagio, que consideran fundamental.

Clearly we still have some work to do to get through to the politicians. We need news on the ventilation rate and pattern in the room, which is more important than barriers.

Aerosols do most of the infection, and like smoke, they go around barriers just fine. https://t.co/DmhxcxB5ZY

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— Jose-Luis Jimenez (@jljcolorado) October 5, 2020

Según afirma la impulsora de la carta, Kimberly Prather, la comunidad científica «debe aclarar la terminología utilizada en relación con los aerosoles y las gotitas, y emplear un umbral de tamaño [de esas gotitas potencialmente flotantes] más moderno, en lugar del existente basado en los trabajos de la década de 1930″.

¿Cuestión de gotitas? Así está el debate científico

El tema de los aerosoles no es nuevo. Desde abril se ha planteado como una vía de contagio eficaz. Después de todo, ha ocurrido a lo largo de la historia de la humanidad. El sarampión es tremendamente eficaz por esta vía. Pero esto no es el sarampión.

Como explica desde el Área de Investigación en Servicios de Salud de Fisabio Salvador Peiró, algunos científicos, en la línea actual de la OMS, defienden el papel casi exclusivo de la transmisión por gotas pequeñas (droplets) capaces de caer al suelo al poco de salir de la boca o nariz. Por ello, solo alcanzarían distancias cortas.

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Otro grupo se queda con la teoría de los aerosoles (airborne transmission). Estos se mantendrían durante horas en el aire y alcanzarían distancias mucho mayores que dos metros. Peiró explica las dos posturas en The Conversation:

Son las gotitas-proyectil

La transmisión por gotitas y en distancias cortas, probablemente con menos evidencia experimental que la transmisión por aerosoles, viene sobre todo avalada por datos empíricos.

Por un lado, numerosos estudios muestran que buena parte de los casos de COVID-19 están vinculados a contagios directos (persona-persona) con alguien cercano.

Por otro lado, la dinámica de la transmisión del SARS-CoV-2 es, en general, mucho más parecida a la de las enfermedades de transmisión por gotitas (como la gripe, con índices de reproducción R₀ en torno a 2-3), que a las de transmisión por aerosoles (como el sarampión y la varicela, que alcanzan R₀ superiores a 15). Aunque eso no es incompatible con la idea del aerosol.

Igualmente, la tasa de ataque secundaria (la proporción de contactos que desarrollan la enfermedad) es demasiado pequeña en los contactos ocasionales para hacer pensar en transmisión por aerosoles. El contagio por SARS-CoV-2 parece requerir cercanía, tiempo de exposición y ausencia de protección. Por eso, la definición de contacto estrecho para el trazado requiere menos de dos metros de distancia durante más de 15 minutos.

Igualmente, la similar protección ofrecida por mascarillas con muy diferente capacidad de filtrado de aerosoles, apunta hacia la mayor importancia de la transmisión respiratoria directa.

Son los aerosoles

Pero también hay numerosísimas evidencias experimentales y datos empíricos que sugieren la importancia de la transmisión por aerosoles, al menos bajo determinadas condiciones.

Aunque esto no demuestra la infectividad de los aerosoles, que depende de otros muchos factores, sí deja muy abierta la posibilidad de transmisión por esta vía.

El estudio de algunos brotes en coros, restaurantes, autobuses, residencias y algunos otros lugares, sugiere la importancia de la transmisión por aerosoles en espacios interiores, sobre todo cuando no están bien ventilados.

Igualmente, el explosivo comportamiento del SARS-CoV-2 en algunos espacios cerrados, como las empresas (cárnicas), centros colectivos (residencias, hospitales, prisiones y otros), discotecas, transporte de larga duración, aun sin descartar la posibilidad de transmisión por gotitas, también sugiere fuertemente la transmisión por aerosoles.

¿Cómo de importante es o ha sido cada una de las teorías –que no son incompatibles– en la explosión de la pandemia? Esa es la discusión.

¿Mascarilla en interiores, en todo momento?

Hasta la fecha, Sanidad ha sido reacia a reconocer que la de los aerosoles sea la vía principal de transmisión del SARS-CoV-2. De la misma forma, los Centros de Control de Enfermedades (CDC) de EE.UU. sí lo hicieron en su penúltima actualización de sus guías del coronavirus. Sin embargo, ese punto fue retirado a las pocas horas.

Este lunes, los aerosoles volvían a los CDC pero con matices: No dicen explícitamente que sea la principal vía de contagio pero admiten que «estos virus pueden contagiar a personas que se encuentren a más de 6 pies de distancia de la persona infectada o después de que esa persona haya abandonado el espacio», dice la guía de la agencia estadounidense.

La carta publicada en Science habla de «abrumadora evidencia». Por ello pide a las administraciones que sean claras en las recomendaciones de comportamiento en los espacios mal ventilados o interiores con mucha gente, típicos de los inviernos.

Los expertos reclaman nuevas medidas para interiores mal ventilados, incluso cuando la gente pueda mantener la distancia de seguridad.

Además de los mandatos existentes sobre el uso de mascarillas, el distanciamiento físico y los esfuerzos de higiene, «instamos a los funcionarios de salud pública a que agreguen una guía clara sobre la importancia de trasladar las actividades al aire libre, mejorar el aire interior mediante ventilación y filtración y mejorar la protección para los trabajadores de alto riesgo».

La nueva carta se suma a otra publicada en julio por 239 científicos presionando para que se reconozca ese creciente consenso de que el virus puede propagarse en micropartículas por el aire. La OMS admitió entonces que esta podría ser una vía de contagios entre «multitudes y en interiores pobremente ventilados», especialmente si no se usa la mascarilla.

Que corra el aire, que huele a ajo

Una de las firmantes de la carta, la ingeniera Linsey Marr (Virginia Tech, EE.UU.), popularizó el llamado ‘efecto aliento de ajo’ o humo de tabaco. Básicamente, viene a decir que cuando olemos el aliento a alguien que ha comido ajo o fumado, están llegando a nuestra nariz aerosoles procedentes del sistema respiratorio de esa persona. Y si es así, podría haber virus acompañando a las moléculas de aroma a ajo. Si estás lejos de alguien, no lo hueles: estás ‘seguro’.

Marr lleva denunciando desde marzo que tendemos a distinguir equivocadamente el tipo de gotas que salen de nuestra boca y nariz al asociarlo a la capacidad de contagio. Históricamente se suele decir que las gotitas que forman un aerosol (flotan) tienen menos de 5 micras. Pero se ha demostrado que las hay flotando con más de 100 micras.

Let’s talk about #airborne transmission of #SARSCOV2 and other viruses. A discussion is needed to improve accuracy and reduce fear associated with the term. /1

— Linsey Marr (@linseymarr) March 5, 2020

Más difícil, pero no imposible, es que una habitación cerrada y llena de comedores de ajo se quede impregnada del olor de sus alientos. Si está mal ventilada y percibimos ese aroma podríamos pensar que el aire exhalado sigue ahí encerrado, tiempo después de haberse desalojado. Si hubo personas contagiosas, podrían haber dejado flotando virus viables, respirables que quien entre después.

El problema es que es difícil diseñar un experimento que demuestre que esos virus flotantes son viables, o en qué cantidad son capaces de producir nuevas infecciones (y que no huelen ni tienen el tamaño de las partículas de ajo, claro). Hay pruebas en entorno hospitalario de que esto puede pasar.

También entran en juego variables como la temperatura, la humedad o el tamaño de la habitación. Es complicado tener una evidencia inequívoca. Pero hay algunas pistas, que en junio ya os contamos en este vídeo, a partir de casos documentados de contagios en interiores mal ventilados.

El contagio en el restaurante chino que dio la voz de alarma

Entre el 26 de enero y 10 de febrero de 2020, diez personas de tres familias en Guangzhou, China dieron positivo en coronavirus. Al rastrear dónde habían podido contraer la enfermedad, se descubrió que las tres familias tenían algo en común: habían visitado un mismo restaurante días atrás.

Se demostró que no se habían sentado especialmente cerca, pero sí en línea con el soplido de una máquina de aire acondicionado-calefacción que hacía mover el aire por el recinto. La sala estaba cerrada y los extractores de aire apagados.

[Actualización de 4 de abril de 2021] Un estudio ha revisado durante casi un año toda la evidencia conocida alrededor de este caso. Prepublicado en Building and Environment, los investigadores concluyen que la clave fue la escasa ventilación del recinto, el tiempo de exposición y estar bajo el flujo de aire que soplaba desde el aparato.

Otros comensales, que estaban incluso más cerca del caso índice, no se contagiaron. Estaban más lejos de ese flujo de aire acondicionado.

Recientemente, la apertura de otro bar en Illinois (EE.UU.) desató un brote con 46 contagiados de coronavirus, un hospitalizado y la clausura de una escuela, mandando a casa a 640 estudiantes. Hubo escaso uso de la mascarilla y distancia. Nadie tenía inmunidad vacunal y el brote parece tener por origen un asistente asintomático.

¿Nos olvidamos de los 2 metros de seguridad? No

La concentración de virus es mucho más alta y probable alrededor de la persona que habla, canta o respira agitadamente. Como su aliento. Así que la distancia de seguridad sigue siendo fundamental. Igual que lo es el uso correcto de mascarilla en interiores. En los exteriores esos aerosoles se dispersan con facilidad y la concentración de posibles virus decae al poco.

La teoría de los aerosoles implica que debe usarse la mascarilla en interiores en todo momento posible, incluso manteniendo las distancias.

Para Marr, es importante que las personas lleven mascarillas «en todo momento en los edificios públicos y espacios cerrados», no sólo cuando no se puede mantener la distancia de seguridad.

«No es sólo una cuestión académica, sino un punto que ayudará a reducir la transmisión si los funcionarios de la salud pública ofrecen una orientación clara y contundente sobre esto», indica la experta.

El objetivo de esta carta, señala Prather, «es dejar claro que el virus del SARS-Cov-2 viaja por el aire y que las personas pueden infectarse por inhalación».

Por eso, considera que «es importante reconocer» esta vía de transmisión «para que los esfuerzos se centren en la limpieza del aire y en proporcionar orientación sobre cómo evitar los ambientes interiores de riesgo».

Margarita del Val: «Los bares y los restaurantes son muy inseguros, lo siento pero el virus es así»https://t.co/spA7gJsHlD

— Telemadrid (@telemadrid) October 2, 2020

Ventilar, pero ventilar bien

En lo que hay unanimidad es en la necesidad de ventilar bien los espacios cerrados. La experta en climatización Teresa Cuerdo Vilches en el Instituto de Ciencias de la Construcción Eduardo Torroja (CSIC) destaca a Newtral.es que «se habla mucho de abrir puertas y ventanas, pero no funciona todo. Es necesario un diferencial de temperaturas para que haya una corriente significativa. Hay muchas variables. Desde si tienes techos altos, si abres más de una puerta, extractores, etc.».

La complejidad de las dinámicas de fluidos hace necesario realizar modelos con multitud de variables y aplicados a cada entorno cerrado. Pero, como regla general, si hay altas probabilidades de que existan personas contagiadas, la protección individual, los aforos y tiempos de cohabitación en el mismo sitio cerrado cobran especial relevancia a la hora de llevarse el coronavirus puesto.

También el uso de ventilación mecánica, con filtros de aire adecuados, como los llamados HEPA (que utilizan, por ejemplo los aviones). Además de tratar de tomar el aire del exterior y reemplazar, así, el del habitáculo o sala, se pueden usar estos dispositivos que filtran partículas.

En paralelo la humedad relativa del aire parece importante. Hay cierta correlación entre mayor contagio en zonas o lugares más fríos y secos. Aclara en conversación con Newtral.es desde Beirut Hassan Zaraket, profesor del Departamento de Patología, Inmunología y Microbiología de la Facultad de Medicina de esa ciudad que «en virus como la gripe, cae su transmisibilidad con una humedad intermedia y sube cuando es muy baja o muy alta».

Quizás se ha sobreestimado el papel de tocar superficies contaminadas frente al de la vía aérea.

Para este investigador, igual que en marzo pensábamos que una vía de contagio fundamental era tocar superficies contaminadas y llevarse las manos a la cara (de ahí el florecimiento de los geles hidroalcohólicos), ahora gana peso la vía aérea.

Aunque la higiene de manos sigue siendo fundamental, «parecen desempeñar un papel menos importante en la transmisión del virus y, por lo tanto, el efecto del calor en la inactivación del virus en los fómites podría haberse sobreestimado», dice el profesor.

Zaraket, que ha analizado la posible estacionalidad del SARS-CoV-2, este invierno boreal será el mejor laboratorio para analizar su comportamiento. Y si los filtros de aire serán el nuevo (y más caro) furor equivalente al de los geles.