Los matices y ‘letra pequeña’ de la posición sobre tercera dosis de Pfizer por la EMA

“El comité de medicamentos humanos (CHMP) de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) ha llegado a la conclusión de que se puede administrar una dosis adicional de las vacunas COVID-19 Comirnaty (BioNTech / Pfizer) y Spikevax (Moderna) a personas con sistemas inmunitarios gravemente debilitados, al menos 28 días después de la segunda dosis”.

Esta es la literalidad de arranque del documento que este lunes por la tarde hacía pública la EMA respecto a una posible tercera dosis o dosis de recuerdo de las vacunas anticovid basadas en ARNm. Hasta ahí, todo claro. La agencia europea, que es técnica y no política, no hace sino refrendar la decisión ya tomada por varios países de la UE, entre ellos, España.

España pondrá tercera dosis a personas a partir de 70 años desde octubre y a los mayores de 65 más adelante, si se vacunaron con Pfizer o Moderna.

Para estos grupos, que en nuestro país supera las 100.000 personas, el beneficio de administrar la tercera dosis es claro. Básicamente, personas con trasplantes y tratamientos anti CD-2 (ligadas a las células T) propios de terapias contra algunos cánceres o enfermedades autoinmunes. La EMA justifica su recomendación explícita a los estados en este estudio sobre la vacuna en trasplantados de órgano sólido publicado en NEJM.

Este martes, además, la Comisión de Salud Pública en España aprobó ampliar el grupo de personas a las que administrar una tercera dosis de ARNm (Pfizer o Moderna) a cerca de 6,8 millones con edad a partir de 70 años desde el 25 de octubre. La idea es hacerlo en paralelo con la campaña de vacunación de la gripe. La tercera dosis en España se escalonará por edades, aunque por ahora sólo se sumará a este primer grupo el de más de 64 años. También recibirán un tercer pinchazo, aunque será más adelante, al menos tras 6 meses después de su segunda dosis, según fuentes consultadas por Efe. Una futura Comisión de Salud Pública deberá avalar en cómo y el cuándo.

Mayores en residencias
Hablan los primeros vacunados con la tercera dosis en España

Como explicaba a Newtral.es el presidente de la Sociedad Española de Inmunilogía (SEI) Marcos López Hoyos, “no es una dosis de refuerzo, sino que es una dosis para completar la vacunación en aquellos grupos donde hay evidencia de que la vacuna no está induciendo una respuesta completa”.

El debate sobre la tercera dosis está, desde febrero de 2021, en si es necesaria una dosis extra en la población sana. Tanto Moderna como Pfizer empezaron a sugerir esa idea por aquellas fechas. Ahora, parte de la comunidad científica y el laboratorio germanoestadounidense esgrimen algunos estudios para argumentar que la inmunidad vacunal decae a partir de sexto mes tras la segunda dosis. La EMA no lo hace.

España administra ya esa tercera dosis en residencias de mayores y vulnerables a covid grave, siguiendo a países como Italia, Francia, Alemania e Irlanda, además de la pionera Israel, que lo hace en toda su población mayor de 12 años desde el 29 de agosto, con discreto éxito epidemiológico. Comunidades autónomas como Castilla-La Mancha o Andalucía han pedido a Sanidad poder inocular tercera dosis a sus mayores de 65 años, independientemente de otros factores de riesgo ante la covid.

Lo que dice realmente la EMA sobre la tercera dosis

“Es importante distinguir entre la dosis adicional para personas con sistemas inmunitarios debilitados y las dosis de refuerzo para personas con sistemas inmunitarios normales”, continúa el documento de la EMA. “Para este último, el CHMP ha evaluado datos de Comirnaty (Pfizer) que muestran un aumento en los niveles de anticuerpos cuando se administra una dosis de refuerzo aproximadamente 6 meses después de la segunda dosis en personas de 18 a 55 años”.

Este párrafo no hace sino constatar una evidencia medida en varios trabajos, sobre todo, en Israel, que empezó a vacunar a gran velocidad con la formulación de Pfizer y decidió aplicar tercera dosis a la población general cuando apenas tenía la doble pauta un 60% de su ciudadanía. La cuestión es que “se está midiendo casi todo con anticuerpos y el sistema inmunitario, las defensas, son mucho más que eso“, explica desde la Universidad de Valladolid el catedrático de Inmunología Alfredo Corell.

“A nivel nacional, los organismos de salud pública pueden emitir recomendaciones oficiales sobre el uso de dosis de refuerzo, teniendo en cuenta los datos de eficacia emergentes y los datos de seguridad limitados”, continúa la EMA. Esto, para Corell, es no mojarse demasiado sobre la tercera dosis para gente sana. Una especie de que ‘se vaya viendo sobre la marcha’.

Respecto al punto concreto de la seguridad, la EMA dice que “el riesgo de enfermedades cardíacas inflamatorias (miocarditis y pericarditis) u otros efectos secundarios muy raros después de una dosis de refuerzo no se conoce y se está controlando cuidadosamente”. En este sentido, no dice nada nuevo respecto a la escasa evidencia que pueda relacionar la inyección con el desarrollo de estos síndromes.

Por su parte, una semana antes Moderna solicitó a la EMA que evalúe sus datos y autorice una dosis de refuerzo de su vacuna Spikevax también a los seis meses. Los datos de efectividad de Moderna, sin embargo, parecen apuntar a una inmunidad más duradera. Entre los posibles motivos, que se administra algo más de tres veces más ARNm (100 µg) en cada dosis que de Pfizer.

Desde la Asociación Española de Vacunología, Amós García Rojas cree que la EMA, en el fondo, no ha dicho más que “que en edades a partir de 18 años la administración [de una tercera dosis] a los seis meses del primer pinchazo es segura y efectiva. Es importante aclarar que la EMA es un órgano regulador del medicamento. No recomienda: regula”. En conversación con Sergio Ferrer en Sinc, afirma que “hay evidencia científica clara que garantiza esta dosis adicional en esos perfiles: en inmunodeprimidos y posiblemente en ancianos que vivan en residencias”.

Por su parte, Antonio Gutiérrez, farmacéutico y epidemiólogo de la Escuela Andaluza de Salud Pública recalca que “se ha comprobado que más del 60 a 70% de estos pacientes [inmunodeprimidos] no responde a la vacuna como debiera. Incluso después de la tercera dosis, la respuesta humoral [anticuerpos] es muy pobre, aunque está por dilucidar si habrá respuesta celular. La dosis extra es fundamental para ellos y para su entorno más cercano y convivientes”.

La inmunóloga África González (directora de CNBIO-Universidad de Vigo y SEI) señalaba este verano a Newtral.es que “la tercera dosis tendría sentido si se direan muchas reinfecciones con la misma variante o se demostrara claramente que con nueva variante la inmunidad no fuera suficiente. En ese caso no sería revacunación, sino una nueva vacunación, incluso con su doble pauta”. Veamos si se da esa circunstancia:

Lo que dicen los estudios sobre pérdida de eficacia de Pfizer y tercera dosis

El pasado mes de julio, el presidente ejecutivo de BioNTech Ugur Sahi era consciente de las intenciones de países como Israel de inocular terceras dosis a toda la población vacunable. Sin embargo, él mismo reconocía que aún era pronto para saber si era necesaria, más allá de los inmunodeprimidos.

¿Sobre qué base el Comité concluyó que las dosis de refuerzo pueden considerarse al menos 6 meses después de la segunda dosis para mayores de edad? Este verano se han publicado trabajos en dos líneas: la medición de cantidad de anticuerpos neutralizantes hallada en personas vacunadas a lo largo del tiempo; y las cifras de contagios y hospitalización entre personas vacunadas hace tiempo.

Respecto a lo primero, hay datos bastante exhaustivos de Israel a partir de la ronda de terceras dosis de vacunación entre mayores de 59 años que emprendió el país el 30 de julio pasado. De sus muestras de sangre, se pudo observar un claro crecimiento en el número de anticuerpos neutralizantes frente a todas las variantes analizadas, desde una semana después de inyectar la tercera dosis. También, que los mayores de 65 años pierden más rápidamente esa respuesta de sus defensas, sobre todo ante la variante Beta.

Aparentemente, el beneficio individual de la tercera dosis sería claro en esos grupos. No obstante, los expertos consultados redundan en la idea de que el sistema inmunitario es mucho más complejo que una medición de anticuerpos. Sin embargo, el último de los estudios va más allá y se centra también en la respuesta de las células de las defensas, que suele ser efectiva a largo plazo. En un estudio preliminar, pendiente de revisión, se ha evidenciado que los linfocitos T también decaen pasados seis meses.

Corell prefiere poner esos datos “en cuarentena. Sobre todo porque sería raro que aquí desapareciesen, cuando con el primer SARS se han visto células T específicas entre quienes pasaron la enfermedad [neumonía atípica] hace años”. Para el inmunólogo “suele haber una buena respuesta de células T y B [capaces de fabricar nuevos anticuerpos cuando hace falta]”.

A epidemiológico, un equipo israelí evaluó el impacto en la población de vacunar con tercera dosis a los mayores de 60 años de su país. Según publicó en NEJM, el beneficio aparentemente era claro: descenso importante de los contagios y hospitalizaciones (la covid grave era casi 20 veces menos habitual) en el grupo vacunado, mientras el país vivía una nueva ola de casos de variante Delta.

En septiembre se publicaron nuevos datos también en NEJM, que demuestran que “la tasa de infección confirmada al menos 12 días después de la [tercera dosis de] vacunación fue menor que la tasa después de 4 a 6 días por un factor de 5,4, de lo que inferían que ese descenso era debido a la vacuna, no a que fueran cayendo los casos de manera generalizada en el país entre s personas de más de 59 años, que es entre quienes se centró el seguimiento.

El dilema de poner tercera dosis aquí y no vacunar fuera

Desde el punto de vista epidemiológico, no puramente individual, la estrategia de Israel no ha terminado de frenar su ola de contagios. Arrancó septiembre con más de 11.000 casos diarios, cuando ya llevaba un mes vacunando a mayores de 60 con tercera dosis. Se aferró a la esperanza de que una tercera dosis generalizada conseguiría doblegar su cuarta ola.

Pero aparentemente el pico de la epidemia israelí se alcanzó coincidiendo con el inicio de la campaña de la tercera dosis, por lo que no habría tenido tiempo de hacer efecto y notarse epidemiológicamente. Una vez más, para Corell resulta difícil compararnos con un país como Israel, con sus peculiaridades y un apenas un 61,4% de su población vacunada.

Como explicaba en este especial de Newtral.es el epidemiólogo y experto e Salud Pública Manuel Franco Tejero, países con los que tenemos una relación fluida, por ejemplo, en América Latina, tienen tasas de vacunación todavía bajas. El debate está en si, una vez contenida la pandemia dentro de nuestras fronteras y con una amplia cobertura vacunal, tiene más sentido fomentar o ceder vacunas a esos estados y acotar muy claramente la tercera dosis entre quienes pueden beneficiarse claramente de ellas, frente a la población general.

Por otro lado, el primer objetivo de estas vacunas anticovid es evitar las hospitalizaciones al contraer el virus. En este sentido, la vacuna de Pfizer-BioNTech acaba de confirmar una efectividad del 90% para prevenir ingresos durante, como mínimo, los primeros seis meses, sin signos de disminución durante ese período de tiempo, según un nuevo estudio en EE.UU. realizado por investigadores de Pfizer y el hospital Kaiser Permanente.

El virólogo y desarrollador de la vacuna intranasal del CSIC Luis Enjuanes ha asegurado este martes que “no es ético” que países del mundo moderno, como EE.UU. y otros de Europa, administren la tercera dosis generalizada cuando en África solo está vacunada el 2 % de su población.

Para García Rojas, “la reflexión que debemos hacer es que los países desarrollados estamos hablando de poner una tercera dosis universal sin que haya todavía evidencia científica suficiente y nos olvidamos de que hay países que están pidiendo poner la primera a quien no tiene ninguna. Insisto: estamos en una pandemia”.