Las cifras ‘en cuarentena’ del nuevo coronavirus

Esta semana, la revista Science publicaba un artículo que retrataba el caos de los primeros test PCR de detección en Estados Unidos, ante la llegada de coronavirus del SARS-CoV-2.

Los laboratorios de todo el país, ansiosos por evaluar más casos sospechosos, no han podido hacerlo. Ningún laboratorio comercial o estatal tenía al arranque de semana la aprobación para usar sus propias pruebas. Todo esto, después de que los Centros de Prevención de Enfermedades (CDC) hayan manejado un test defectuoso.

Los CDC comenzaron a enviar kits a los laboratorios de salud el 5 de febrero. Pero varios centros, fuera del central en Atlanta, tuvieron dificultades para validar la prueba debido a un problema con uno de los reactivos químicos.

La falta de test y los casos que no entran en el sistema rompen la estadística de letalidad en el corto plazo

No es el único país en el mundo que puede estar teniendo serios problemas para detectar nuevos casos de coronavirus. Y esta es una de las brechas de cualquier estadística epidemiológica ante un fenómeno nuevo y global.

Para el profesor Oriol Mitjá, del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona, una de las claves para la contención de la epidemia es conocer el mayor número de casos contagiados posible. Y en este sentido cree que se deberían hacer más esfuerzos. Eso puede incluir cambiar la definición de caso sospechoso, definido en los Procedimientos del Ministerio de Sanidad.

«La situación actual es más parecida a la de la gripe porcina H1N1 (la pandemia de gripe A de 2009), un virus con baja letalidad, inferior al 0,1 %, pero alta transmisibilidad». Se explicaba a finales de febrero Mitjá en Sinc de manera muy gráfica: «Hay que esperar lo mejor y estar preparados para lo peor».

Distintos países, capacidad para medir y comportamiento de virus

A la dificultad que supone comparar virus distintos y prever su comportamiento, se suma la variabilidad de los datos cuando la epidemia salta de un país a otro, con sus particulares políticas y realidad sanitaria. Por ejemplo, Irán, país sometido a sanciones por parte de Estados Unidos, ha llegado a dar tasas de letalidad de más del 10%.

Sencillamente porque se habían estado conociendo las muertes, pero seguramente no todos los casos de infectados ante la falta de recursos para la detección, según coinciden los expertos consultados por Newtral.es estos días.

El pasado fin de semana la revista científica de medicina JAMA publicaba un nuevo artículo destacando la variabilidad de los datos preliminares del brote epidémico. La ‘madre de todos los datos’, en este caso, reside en otro paper de la misma revista, publicado el 24 de febrero, analizando la estadística ‘en bruto’ del Centro de Enfermedades de China.

¿Y si las cifras son peores de lo que serán en el futuro?

A la luz de lo que se conoce, en el lado del moderado optimismo está el presidente de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE) Pere Godoy. Este experto en Preventiva y Salud Pública cree que «es importante pensar que estos datos son provisionales. En realidad, son peores de lo que pueden llegar a ser más adelante. Las primeras semanas los casos que contactan con el sistema sanitario son los que tienen más traducción clínica».

Las primeras semanas llegan los casos con mayor traducción clínica (síntomas de enfermedad).

Pere Godoy, presidente de la SEE

Es decir, estamos conociendo lo peor. Desde un punto de vista de salud pública, puede ser una buena noticia. El largamente repetido dato de que el COVID-19 cursa con levedad o síntomas moderados en 8 de cada 10 casos parece sostenerse en el tiempo y lugar según se expande la epidemia.

Pero esto es una mala noticia para la contención del virus. Su levedad o, directamente, falta de síntomas hace difícil que el sistema sanitario sea útil para contar casos, «pues llegan ya enfermos». Si bien, como recuerda en Newtral.es el doctor Benito Almirante, de la SEIMC, «la capacidad para contagiar de los asintomáticos parece mucho más limitada».

La investigadora del CNB-CSIC Sonia Zúñiga, experta en coronavirus, y conocedora del SARS de 2002, recuerda cómo la humanidad pudo derrotarlo. «La primera epidemia de un virus erradicado en humanos en el siglo XXI».

Ahora es más difícil: «hay expertos que coinciden en que una característica intrínseca de este nuevo coronavirus, respecto al SARS (de 2002), es que la enfermedad que causa es más leve, pero con mayor diseminación. Teniendo en cuenta eso no podemos descartar brotes recurrentes», explica la doctora.

No es una buena noticia que estemos conociendo datos sobre la circulación del virus a partir de muertes de personas que no se sabían infectadas. La «punta del iceberg» que se visibiliza en el sistema sanitario, explica Godoy. ¿Los datos representan el pasado?

Según el especialista el profesor de Medicina Preventiva de la Universidad de Valladolid Ignacio Rosell (@nachorosell) «aunque la evolución del COVID-19 en China es una referencia clave, tanto por tiempo como por número de casos, todavía existen incertidumbres como para poder extrapolar conclusiones».

En conversación por correo electrónico, Rosell pone el foco en lo resbaladizo de «las diferencias en letalidad entre Hubei y el resto de China… y fuera de China». 

Que las personas portadoras pasen desapercibidas resta enteros al denominador de la proporción que relaciona fallecimientos con casos detectados.

A vueltas con la letalidad y la gripe

Siguiendo el razonamiento del doctor Godoy, la letalidad «es posible que sea más baja» que ese 2% en Wuhan y 0,7% fuera de la región epicentro de la epidemia, según las conclusiones de aquel artículo de JAMA en que ha basado la OMS sus informaciones a finales de febrero.

La Organización ha actualizado estas cifras. Su secretario general, en rueda de prensa, ha destacado que «a nivel mundial, alrededor del 3,4% de los casos reportados de COVID-19 han muerto . En comparación, la gripe estacional generalmente mata a mucho menos del 1% de los infectados». Vuelta al baile de cifras y la ya recurrente comparación con la gripe.

En Newtral.es hemos estado comparando ambas magnitudes en casos graves hospitalizados en España durante la epidemia de gripe de este año (sobre todo, del tipo A), cuyo pico se alcanzó durante la última semana de enero. Los detalles los da semanalmente el Sistema de Vigilancia de Gripe.

Ahí, las cifras se mantenían parejas a lo que estaba sucediendo en China, con un 13% de letalidad en nuestros hospitales, y excesos de mortalidad por gripe, por todas las causas, de entre el 3% y el 6%, conforme al sistema EUROMOMO.

John Edmunds, profesor en la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres señala también en Science Media Center que es sorprendentemente difícil calcular la tasa de mortalidad durante una actividad epidemia. Así se puso de manifiesto con la pandemia de gripe A de 2009, como se puede ver en esta revisión de trabajos científicos.

El tiempo entre el inicio de la enfermedad y la muerte es bastante largo. Las muertes deberían dividirse por los casos de dos o tres semanas antes

John Edmunds, Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres

Esto se debe a que «el tiempo entre el inicio de la enfermedad y la muerte es bastante largo», explicaba en una carta, por lo que la cantidad de muertes debe dividirse por la cantidad de casos que hubo dos o tres semanas antes.

Algunos estudios señalan la posibilidad de que la cifra de casos sea, en realidad, 10 veces superior, con lo que la letalidad caería a índices parecidos a los de la gripe estacional. Sin embargo, tampoco la OMS tiene claro que se estén contando todas las gripes del mundo, que estima por encima de los 1.000 millones anuales.

Es cierto que, si bien podría tener sentido hablar de cifras absolutas –la gripe, anualmente, es responsable de matar a más de 650.000 personas según la OMS– cuando el COVID-19 se limitaba prácticamente a China, con menos casos que el SARS-1, si se declara una pandemia la comparación no resultaría tan tranquilizadora de cara a los sistemas sanitarios.

Como explicaba en Newtral.es la experta en coronavirus y gripe del CNB Marta López, «una letalidad del 2% en todo el mundo es una cifra muy significativa».

PCR públicas: tests claves para contar los casos

Contar el número de casos confirmados es algo que responde a los resultados de los test en sospechosos. Las PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa) se realizan en los hospitales públicos y otros laboratorios. Y sirven para detectar, mediante comparación de genes, diferentes patógenos.

Volviendo a Estados Unidos, se ha llegado a informar de personas que han pagado hasta 1.400 dólares por realizarse un test en un laboratorio privado. Allí se está confiando en un sistema mixto público-comercial para realizar los test, tras el fiasco inicial.

«El gobierno de los Estados Unidos no ha priorizado adecuadamente las pruebas de diagnóstico (…) que deberían haber sido respaldadas a lo largo de los años», dice en Science Luciana Borio, especialista en amenazas que trabajó en Consejo de Seguridad Nacional y la Agencia Federal del Medicamento (FDA).

En España «las PCR son muy buenas [se hacen en los hospitales]. Casi no tienen falsos positivos. Se podrían hacer casi al momento. La clave a nivel internacional es que todos tengan acceso a un tecnología que no es complicada ni cara», precisa Pere Godoy.

La publicación temprana del genoma completo del coronavirus del SARS-CoV-2 ha sido fundamental. Que conozcamos su ‘libro de instrucciones’ en forma de ARN permite comparar lo que se ‘lee’ en una muestra con esa librería, online desde el 6 de febrero.

En este sentido desaconseja totalmente que una persona, por iniciativa propia, acuda a un laboratorio ajeno al sistema público de salud si sospecha estar contagiado del nuevo coronavirus.

«Esto rompería el principio de vigilancia de la salud pública. Es fundamental que esté el circuito montado para que los Servicios de Vigilancia tengan noticia caso a caso ante un eventual asilamiento. Y además para hacer la trazabilidad de sus contactos, por su fuera una fuente infecciosa».

Por su parte, el doctor Rosell apunta que algunas noticias provenientes de Estados Unidos resultan preocupantes. Si «se les han cobrado cantidades importantes de dinero por hacerles el test de coronavirus, [esas noticias] podrían ser disuasorias para la detección precoz».

Eso no quiere decir que sea una mala noticia que aparezcan iniciativas privadas de test rápidos por parte de laboratorios. Incluso que aparezcan tecnologías alternativas, «pero deben responder a un estándar» si no queremos «sorpresas negativas», recalca Godoy.

Las lecciones informativas de los primeros dos meses

¿En qué cifra, de cuantas manejamos ahora, deberíamos fijarnos? Los casos graves parecen mantener una cierta coherencia en el tiempo y lugares por los que se expanden los COVID-19: 14% (81%, leves o moderados).

Para el profesor Rosell, «puede suponer una verdadera prueba de estrés para los sistemas sanitarios del mundo. En todo caso, también es cierto que en casos fuera de China y en particular en España no estamos en esas elevadas cifras de gravedad, pero la cantidad de casos confirmados es aún muy reducida para establecer conclusiones potentes».

Mientras tanto, esta parece ser la primera gran epidemia ligada a una explosión informativa más allá de los canales habituales. Si en la pandemia de gripe A de 2009 apenas se estaba fundando la empresa WhatsApp, hoy se ha convertido en la vía de entrada de mensajes alarmistas, mentiras, fakes y coronamitos.

Se han publicado más de 450 borradores de artículos científicos, pero muchos no pasarán la revisión de otros expertos o tendrán fallos

En Newtral.es llevamos cinco entregas recogiendo esta epidemia mundial de bulos que la OMS ha calificado de infodemia.

Pero, también, una sobreexposición a trabajos serios pero no concluyentes. Información que no es mentira, pero que puede contribuir al ruido en un mundo hiperconectado, hipercompartido y, a veces, hipersimplificado.

A finales de febrero, los doctores Carlos del Río y Preeti N. Malani reconocían en JAMA que se habían publicado más de 400 preprints, es decir, borradores de trabajos científicos con todo tipo de enfoques. Todos ellos, pendientes de revisión.

«La información se ha producido mucho más rápido», confirma la doctora Zúñiga. Eso es útil para los laboratorios, por ejemplo, con la secuenciación y publicación rápida del genoma del virus. Y hay investigaciones y metainvestigaciones solventes y publicadas a partir de esos datos preliminares, como el propio artículo de Del Río y Malani.

Pero otros enfoques son más controvertidos, como el reciente trabajo que habla de dos cepas del coronavirus circulando, una, teóricamente, más virulenta.

Las doctoras Zúñiga y Sola dicen que, siguiendo el razonamiento de estos científicos, una variante parece prevalente «lo que les hace sugerir que puede que se transmita más fácil. Lo cual no tiene por qué significar que sea más virulenta», responden a Newtral.es por correo electrónico.

Varios expertos han saltado en redes como Twitter a responder que es un estudio preliminar, con una muestra relativamente pequeña. Y con algunas flaquezas, como muestran aquí. Un ejercicio de transparencia y de proceso científico en vivo.

El problema es que resulta difícil pasar del titular inicial. Y también viralizar esas respuestas de otros científicos, aunque sea en la misma red social. Los tiempos de la ciencia, a veces, no son los de la nueva demanda informativa. Quizás, tampoco, los de la memoria.