Está lejos de ser una epidemia. Incluso, no es una de las tres alertas de salud pública internacionales activas. Sin embargo, la OMS en Europa tiene a las hepatitis infantiles entre sus máximas prioridades, más de medio año después del primer caso, detectado en Reino Unido. Al terminar julio, se registraron más de mil cuadros de hepatitis aguda de origen no viral que, según las últimas hipótesis, podría estar ligadas a un adenovirus junto a la covid.
Según recoge el informe de Sanidad publicado este jueves, dos niños han muerto en España a causa de estas hepatitis extrañas. Por otro lado, entre los 46 casos detectados en España, se han tenido que realizar tres trasplantes de hígado de pequeños de Aragón, Murcia y Andalucía, todos menores de 6 años.
El primer niño fallecido tenía 6 años inició síntomas, el 2 de julio. El 18 fue trasladado a un hospital de Madrid para trasplante y con grave afección cerebral. Falleció a las 24 horas de ser trasplantado.
El otro es un bebé de apenas 15 meses residente en Andalucía. Ingresó a finales de junio con cuadro de gastroenteritis aguda con cultivo positivo para Adenovirus. Desarrolló encefalopatía y coagulopatía grave. También falleció en las siguientes 24 horas al trasplante.
Hasta ahora, el principal sospechoso era un adenovirus, típicamente un virus de catarro o diarrea. Los adenovirus no se asocian con hepatitis infantiles en personas sanas. Pero, como explicaba aquí Marina Berenguer Haym, presidenta de la Sociedad Internacional de Trasplante Hepático, “Estos virus son habituales en niños, por lo que podría no ser esa la causa”. Si bien, dos estudios preliminares (uno de Londres y otro de Glasgow) encuentran claras correlaciones con los afectados y la presencia de este patógeno adenoviral más otro virus asociado.
No siempre ha correlacionado con una mayor detección de adenovirus circulando por los países más afectados. ¿Hay algo más? ¿Una reacción a la vacuna de la covid que induciría hepatitis infantiles? Tampoco: la mayoría de los afectados no habían recibido ninguna dosis. Sin embargo, el SARS-CoV-2 sí podría estar implicado.
Hipótesis 1: Hepatitis infantil tras pasar la covid: los superantígenos
Los doctores Petter Brodin y Moshé Arditi han escrito una carta en la revista científica The Lancet en que plantean una hipótesis: la mayoría de afectados por hepatitis infantil sí debieron de haber pasado la covid, pero sin mayores consecuencias. Semanas después, sus organismos se han enfrentado a otros patógenos diferentes al SARS-CoV-2, como los adenovirus leves. Y se han despertado los ‘superantígenos’.
“Planteamos la hipótesis de que los casos de hepatitis aguda grave infantil podrían ser consecuencia de la infección por adenovirus con trofismo intestinal en niños previamente infectados por SARS-CoV-2 y portadores de reservorios virales”. O sea, el SARS-CoV-2 no se habría eliminado del todo de sus intestinos, se ha quedado silenciosamente ahí hasta que el adenovirus posterior los ha despertado.
No es que se produzca una reinfección o reactivación de la covid, sino que el sistema inmune sobrerreacciona ante esos superantígenos (restos del coronavirus) que hasta ese momento habían pasado desapercibidos. Eso provoca una respuesta inflamatoria que se manifiesta en el hígado.
La hipótesis sugiere que el organismo cree que hay una infección por otro patógeno cuando se encuentra con restos antiguos de SARS-CoV-2 en el intestino y lanza un ataque masivo.
Esto lo han visto en roedores. Técnicamente , “en ratones, la infección por adenovirus sensibiliza al subsiguiente shock tóxico mediado por la enterotoxina B estafilocócica [típica de intoxicaciones alimentarias], lo que lleva a insuficiencia hepática y muerte”. Por fortuna, ese desenlace fatal es muy inusual en estos niños y niñas aquejados por hepatitis.
Dicho de otro modo: el organismo se hace un lío y piensa que está siendo atacado por estafilococos (cuando lo único que hay es un adenovirus, que da la voz de alarma, y restos de SARS-CoV-2 ‘muertos’). El sistema inmunitario despliega su defensa con un buen ataque de interferón gamma y hepatocitos que matan a células que creen infectadas. Tierra quemada… por error. De ahí, la hepatitis.
Lo explican así, sin metáforas bélicas: “Traducido a la situación actual, sugerimos que se investigue la persistencia del SARS-CoV-2 en las heces, la desviación del receptor de células T y la regulación positiva de IFN-γ en los niños con hepatitis aguda, porque esto podría proporcionar evidencia de un superantígeno del SARS-CoV-2 mecanismo en un huésped sensibilizado con adenovirus-41F”. De ahí, la hepatitis infantil tras la covid.
Eso sí, sólo se encontró SARS-CoV-2 en el 18% de los chavales con este síndrome en Reino Unido. Sin embargo, puede que los restos del virus siguieran en los intestinos de muchos más, de manera inadvertida.
Hacia un tratamiento específico de estas hepatitis
De confirmarse esta hipótesis, el abordaje terapéutico creen que estaría más claro. “Si se encuentra evidencia de activación inmunitaria mediada por superantígenos, se deben considerar terapias inmunomoduladoras en niños con hepatitis aguda grave”. Es decir, dar medicamentos como antiinflamatorios que frenen esa reacción exagerada de las defensas, bien conocida entre los pacientes graves de covid o enfermedades reumatoides.
En España, la edad media de los pacientes en investigación es de 6,1 años. Por sexos, 19 casos fueron niñas. Entre ellas, la enfermedad se ha manifestado mayor proporción en la franja de edad de 0 a 5 y de 6 a 10. Ninguno ha muerto por hepatitis infantil (con o sin covid) en España. Sólo en uno de estos casos ha sido necesario realizar un trasplante de hígado.
Los síntomas de la hepatitis aguda infantil notificados con mayor frecuencia fueron: vómitos (19 casos; 63%) y fiebre (16 casos; 59%). La ictericia se notificó en 15 casos (52%), la diarrea en 9 casos (32%) y los síntomas respiratorios en 6 (21%). En ocho casos se notificó una erupción cutánea.
Hipótesis 2: AAV2, un virus más que se asocia al adenovirus
La hipótesis de la secuela covid junto al adenovirus tiene un problema: no siempre se puede saber si se ha tenido o no SARS-CoV-2. Dos equipos británicos han seguido un camino diferente, desligándolo de la covid, pero manteniendo que para que haya hepatitis infantil tiene que haber exposición a adenovirus.
Su tesis es que los casos inexplicables probablemente sean el resultado dos virus que interactúan. Uno de los trabajos preliminares (‘preprint’ sin revisar) se realizó en la Universidad de Glasgow, en Escocia, y el otro en el UCL Great Ormond Street Institute of Child Health en Londres.
Los estudios detectaron altos niveles de restos del virus 2 asociado a adeno o AAV2; lo vieron en casi todos los niños afectados, aunque no en los sanos utilizados como referencia de control. AAV2 es muy común, infecta a casi todos en la infancia y puede permanecer en el cuerpo en niveles bajos indefinidamente.
Pero, ¿por qué ahora es potencialmente letal en presencia del adenovirus, que también es muy común e inofensivo? No hay una respuesta, pero puede que tenga que ver alguna variante genética que tienen los pacientes afectados (los investigadores vieron predominar la mutación HLA-DRB1*04:01 en los afectados), Una predisposición, tal vez, a enfermar más gravemente ante la combinación de dos virus comunes. Eso no termina de explicar por qué no se veían estas hepatitis infantiles extrañas antes.
¿Le prestábamos menos atención antes de la crisis del coronavirus? ¿Puede que este sea también un factor condicionante? ¿Nos hemos sobreprotegido durante estos dos años para exponer a nuestras defensas de golpe ahora? Por el momento, se mantiene la incógnita.
