España ante la segunda ola: «No nos hemos anticipado al comportamiento de la población»

La doctora Helena Legido-Quigley ha impulsado una carta colectiva en la revista The Lancet para preguntarse qué falló en marzo y abril, sin ánimo de politizar el debate. Se publica en agosto, cuando la pregunta que le hacemos es ‘qué falló en junio’.

El constante repunte de casos, desde un par de semanas después de la decaída del estado de alarma, nos coloca en la sala de espera de «la tormenta perfecta de otoño», con una reapertura de colegios y vuelta a las oficinas en medio de focos de transmisión comunitaria.

«Lo ideal hubiera sido reabrir –incluso habiendo casos– cuando los sistemas de vigilancia hubieran estado listos, pero no ha ocurrido». Atiende Legido-Quigley a Newtral.es desde Barcelona, donde observa con mirada internacional lo que está pasando en España.

«En marzo nuestro espejo era Italia, nos anticipaba lo que iba a ocurrir. Ahora el mundo mira a España. Cuando empezaron a subir los casos en Barcelona me empezaron a llamar de las televisiones y periódicos internacionales. Ya no tenemos espejo, somos el espejo, desgraciadamente», lamenta la experta.

• PREGUNTA: ¿Llega esta petición de una auditoría independiente de la gestión en su segunda ola?
  
  
• RESPUESTA: Desde luego hay que prepararse como si ya estuviéramos en ella. Uno de los objetivos de esta evaluación es determinar también qué planes tiene el Gobierno y analizarlos. Y creo que no tiene ninguno de cara a los próximos cinco o seis meses. La estrategia fue abrir, apostar por el turismo y la economía y tratar de controlar los rebrotes (en manos de las comunidades autónomas). Es una estrategia distinta a la de los países asiáticos. Era un riesgo que el Gobierno tomaba y era entendible económicamente. Pero sólo podía tener éxito con los sistemas estratégicos en funcionamiento, como los rastreos, y no se ha hecho.
  
  
• P: ¿Ha podido generar un efecto rebote en la población? ¿Ha tenido España uno de los confinamientos más duros y de los desconfinamientos más laxos?
  
  
• R: Exacto. Y de los más rápidos. Yo estaba alucinada. Las fases eran una buena idea y estaban bien diseñadas, pero todas las capacidades estratégicas para pasar de fase no se estaban cumpliendo en muchos sitios.
  
  
• R: En la parte del ocio y los reencuentros, los hemos cogido con muchas ganas… ¿y nos han dejado hacer?
  
  
• Hemos fallado al no anticiparnos al comportamiento de la población. Abrimos pero no comprendimos lo que quería o iba a hacer la gente, tras tanto tiempo confinada. Por ejemplo, la gente joven. No hemos sabido involucrarla. Nos ha hecho falta escuchar. ¿Por qué algunos no han sentido que tenían que ayudar?
  
  
  
  
  Por otro lado teníamos la herramienta de las burbujas sociales (limitar a un número de personas máximo con el que nos relacionaremos frecuentemente), que viene de Nueva Zelanda. En España somos muy sociales, hubiese sido necesario dar mensajes más claros, que a nivel individual la gente pensase con cuántas personas se iba a relacionar y de qué manera.
  

Olvidamos la ciencia del comportamiento

En la escurridiza linde entre norma y recomendación, entre punición y responsabilidad individual, incluso entre civismo y moral, la ciencia del comportamiento tiene bastante que decir.

Una pata en la que la epidemiología tiene una aliada en países del larga tradición lidiando con epidemias. No funciona la imposición externa de nuevos comportamientos –salvo por la vía de la sanción– si la gente no los hace suyos.

«África es muy resiliente», decía a Newtral.es la investigadora Elena Gómez-Díaz, experta en malaria en este continente, el pasado junio. La experiencia demuestra que, en las epidemias, ni todo el dinero del mundo sirve si no se implica a la comunidad y se confía en ella y sus redes.

Decimos estas semanas que la juventud ha detonado buena parte de los rebrotes. Un colectivo tan definido como el de los mayores en África. «Es un típico ejemplo [para el control epidémico]. Son menos que en Europa, pero se considera a los ancianos muy influyentes en África. Algo parecido ocurre en poblaciones musulmanas con los clérigos», explicaba la doctora Gómez-Díaz. ¿Por qué no se ha hecho algo así en España con la población más joven? se plantea Helena Legido-Quigley.

Evitar estigmatizar e «involucrar a los pacientes y poblaciones en toma de decisiones, tenerles en cuenta en el diseño de medidas o investigaciones… si no haces eso no tienes éxito en el control de epidemias, lo aprendimos, por ejemplo, con el ébola. Todo lo que aplicamos en países más pobres lo hemos ignorado en los países más ricos. Tendríamos que aprender de otros países con bajas rentas».

• P: Asia había apostado por la erradicación, pero ni con lo implacables que parecen, consiguen acabar con el virus, tan pegajoso. ¿Deberíamos revisar nuestro parámetros para lo admisible si tenemos que convivir con él?
  
  

• R: Ahora se está debatiendo mucho sobre ello, porque la idea era abrir la economía y escuelas y tener los sitemas preparados para contener. Pero se está viendo difícil. Yo era más partidaria de la opción asiática. Aunque en España es complicado. Pero no entiendo por qué no tenemos una estrategia de test más ambiciosa, como Reino Unido. Y hay capacidad de laboratorio. Eso sí, como estrategia a nivel global estamos en un impasse. Hablo con expertos y estamos todos un poco sorprendidos con este rebrote tan fuerte que ha habido en España.
  
  
• P: Asia también combinó muy pronto el rastreo humano con las aplicaciones móviles ¿Prevé que la app Radar COVID tenga más éxito que las comunidades buscando posibles casos?
  
  
  
• R: Tiene que ser complementario al rastreo manual. Pero la app creo que no va a funcionar porque la mayoría no confía en el gobierno. Hay gente que tienen estas ideas de que la van a controlar. Hay que intentarlo, de todas formas, los partidos deberían ponerse de acuerdo para que la fomentasen.
  
  
  
• P: Pero Europa parece que ha sido bastante garantista en este sentido y, ¿quizás por eso han llegado demasiado tarde? ¿No está bien que sea así para evitar, justamente, esa desconfianza?
  
  
  
• R: Singapur fue el primer país que la desarrolló. Yo hablé a finales de marzo con los responsables del Ministerio en España y había interés. Hemos tenido todo este tiempo para hacerlo. No hacía falta reinventar la rueda. Pero para que funcione tiene que descargársela al menos el 60% de la población. Y para eso tiene que haber confianza, efectivamente.
  Es una manera de ver las epidemias en Europa que es diferente a la asiática. Aquí hay más desconfianza, allí tienen más conciencia colectiva. Pero también es verdad que en Singapur apenas llegó a un 25%. Aunque fue por algo tan básico como que consideraban que les consumía demasiada batería o que la gente mayor no la descargaba. Han implantado otras cosas como un código QR que llevas contigo y que tienes que pasar, por ejemplo, antes de entrar a un supermercado. Te tienen totalmente controlado. Ahora, nada de esto está evaluado, estamos viendo qué funciona y qué no. Cualquiera de estas cosas tendría que ser, en todo caso, complementaria.

Guerra de cifras a cuenta del rastreo y los asintomáticos

Complemento a un rastreo manual con rastreadores que cada comunidad autónoma ha defendido como suficiente, de acuerdo con las plantillas de las que ha dispuesto desde el momento de la desescalada. Pero que, ante los rebrotes, arroja cifras como estas, de un mes después de terminar el estado de alarma:

Legido-Quigley destaca que ese rastreo humano debe ser hecho por equipos «multidisciplinares» y llevado por «gente con experiencia en epidemiología y Salud Pública», bien conectada con la Primaria.

Aunque aboga por destinar personal que conoce bien el sistema, como las enfermeras, «en Singapur, por ejemplo, llamaron a estudiantes de Salud Pública», pero no como voluntarios. Y «lo que sí se tiene una evidencia clara es que no conviene externalizar. Que estén en las estructuras y bien coordinados. La gente, además, tiende a hacer más caso cuando la llamada te viene de un profesional de la salud».

«Tenemos evidencia de que no conviene externalizar los rastreos»

La reciente guerra de cifras entre Ministerio y Consejería de Sanidad de Madrid, a cuenta del número de asintomáticos detectados por el sistema, ha revelado otro de los puntos débiles de España, destacados en la petición de auditoría externa. La aparente inconsistencia de los datos y las discrepancias entre territorios respecto a ellos.

El consejero madrileño de Hacienda, Javier Fernández-Lasquetty, aseguró el pasado viernes que «aunque esté aumentando el número de casos» de coronavirus, «el ritmo de aparición» no se parece «en nada» al del mes de marzo.

Sanidad de Madrid cifró la proporción de asintomáticos detectados en Madrid alrededor del 60%, en palabras de su consejero. El CCAES, que recoge datos de las comunidades, lo cifró por debajo del 51%, en boca de su director, Fernando Simón. El informe autonómico, colgado hasta el mediodía del viernes, rebajaba el número de asintomáticos hasta el 7,6%.

Para la doctora no está mal que, por ejemplo, el rastreo y diagnóstico esté fuera del control directo del gobierno central «porque hemos visto que la idea de que esté centralizado no ha funcionado en otros países, como Reino Unido».

Eso sí, destaca que se haga donde se haga, el test debería realizarse en menos de 24 horas y teniendo localizados a, como mínimo, el 80% de los contactos.

En este punto, Legido-Quigley es crítica. «Con el rastreo [el Gobierno] podría haber intervenido de alguna manera, aunque las competencias no estén en su lado».

• P: Hablan de que es necesario evaluar condicionantes o estructuras de decisión propias de nuestro país, en materia sanitaria. ¿Nuestra realidad administrativa y política –guerras de cifras entre comunidades, acusaciones de criterios políticos en los cambios de fase, etc.– ha jugado a nuestra contra o como elemento de control y contrapeso?
  
  
• R: Eso me gustaría ver en la evaluación, no lo tengo muy claro. La oportunidad que tenía el Gobierno de controlar más era en los cambios de fase. Ahora se ha desentendido un poco.
  
  Los que estudian los sistemas de salud a nivel internacional decían que lo más interesante de España es que, estando transferidas las competencias sanitarias a las regiones, el Gobierno decidió centralizar (con el estado de alarma). Creo que no hay otro país así que lo haya hecho. Hay quien cree que fue positivo, al poder organizar y comprar mejor, y que las comunidades hubieran tenido más dificultad.
  Pero también quien piensa que no, que el CCAES no tenía casi personal y que las autonomías tenían experiencia… Eso me gustaría evaluar.
  
  [Tras el estado de alarma] con el rastreo, por ejemplo, parece que no se ha llegado por parte de las comunidades y tampoco ha intervenido el Gobierno. No sé si es porque no hay dinero, no hay capacidad para contratar, no hay interés…
  

• P: ¿Creímos tener una sanidad pública mejor de la que en realidad tenemos? ¿O hemos confundido salud con sanidad?
  
  
• R: Ha habido una enorme desinversión. Teníamos uno de los mejores sistemas de salud del mundo, se introdujeron las medidas de austeridad, y eso que ya teníamos el gasto por debajo de la media europea. Lo vimos estos años y estábamos preocupadísimos. Ahora se está viendo el efecto increíble de esas medidas de austeridad a la hora de responder a la pandemia. Y luego, el poco interés en medidas de Salud Pública.
  
  

Teníamos uno de los mejores sistemas de salud del mundo, pero se introdujeron las medidas de austeridad. Estamos viendo el efecto con la pandemia.

Helena Legido-Quigley

• P: ¿Cree que pudieran venir nuevos recortes exigidos desde Europa?
  
  
• R: Trato de ser optimista. Veo discursos bastante fuertes en contra de nuevas medidas de austeridad. Ha quedado claro que en Sanidad fueron un desastre [sobre esto publicó un trabajo en The Lancet en 2013]. Dudo que ningún partido político recorte en Sanidad ahora. Espero que se fortalezca a los más vulnerables. Pero esto ha sido un desastre total en Europa, los hemos abandonado.

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Las prisas en las desescaladas se pagan

[Actualización de 25 de septiembre] Buena parte de las causas de la incipiente segunda ola en Europa, identificadas por Legido-Quigley en esta entrevista, son analizadas en un nuevo trabajo publicado en The Lancet.

En un artículo firmado por la autora y Martin MacKee, hace hincapíe en la necesidad de educar, comprender y construir confianza entre ciudadanos y gobiernos. Elegir las «medidas adecuadas que estén dispuestos a cumplir».

En paralelo a la responsabilidad exigida a la ciudadanía, cada país tiene que diseñar mecanismos efectivos para detectar y aislar casos. Los famosos rastreos.

«España y el Reino Unido han tenido problemas para lograr esto», aseguran los autores, que proponen como «modelo efectivo» el de Corea del Sur.

Hay cuatro cosas que no se tuvieron suficientemente en cuenta o medidas en la desescalada en algunos países:

1. Los niveles de infección (indicadores de vigilancia)
2. Implicación ciudadana (distancias, marcarillas…)
3. Las capacidades en salud pública (pruebas y rastreo)
4. Las medidas de control fronterizo. 

España, Singapur, Noruega y Reino Unido los gobiernos, basándose en el asesoramiento de los expertos, decidieron cuándo y qué restricciones relajar, «pero sin criterios explícitos y públicos». En el caso español, había un documento de indicadores, pero sin umbrales de referencia para los famosos cambios de fase.

Finalmente, argumentan que su análisis respalda los efectos de una estrategia de «COVID cero», como la que llevó a cabo Nueva Zelanda, con el objetivo de eliminar por completo la transmisión comunitaria.

Según la doctora Legido-Quigley, «no estamos aconsejando que los países repliquen exactamente las mismas medidas que otros, pero todavía no es demasiado tarde para que los gobiernos tomen en consideración soluciones novedosas que han desarrollado otros países y aplicarlas en sus propios contextos», agrega.

Martin McKee, de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, subraya por su parte que «a medida que algunos países en todo el mundo empiezan a ver resurgir los casos y enduren las restricciones, es imperativo que aprendan las lecciones», sin que haya «soluciones simples», afirma McKee.

«Por ejemplo, un pequeño foco localizado puede elevar el valor R de un país, pero no requiere un confinamiento nacional para ser controlado», destacan los autores en un comunicado.