La viruela del mono, tres meses después: síntomas específicos y letalidad de un brote lleno de incógnitas

Londres, 4 de mayo de 2022. Un hombre ingresado con erupción cutánea y estado febril se convierte en el primer caso confirmado con síntomas de viruela del mono fuera de África en seis meses. Desde 2018, se han producido casos aislados, todos importados desde países como Nigeria, donde se consideraba endémico el virus Monkeypox. Pero, tres meses después, estamos ante el mayor brote internacional de la viruela del mono en toda su historia.

El primer caso español de viruela del mono inició síntomas el 26 de abril, esto es, en fechas similares al inicio de síntomas del paciente británico, que venía de Nigeria. El último informe del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias CCAES recoge 4.298 casos notificados desde entonces en España.

La curva epidémica apunta a que no se ha dado una explosión exponencial. Es decir, no es comparable al inicio de la pandemia de coronavirus y de buena parte de sus olas. Los contagios son sostenidos, indica desde Londres el profesor de Medicina Paul Hunter (UEA). En los países donde comenzó la propagación (Reino Unido, España y Portugal) “el número de casos nuevos que se informan cada semana ahora parece estar disminuyendo. Pero queda un largo camino por recorrer antes de que podamos relajarnos, ya que persiste el riesgo de otro aumento”.

Síntomas y signos ‘nuevos’ en este brote de viruela del mono

La semana pasada, la Organización Mundial de la Salud (OMS) apeló a que quien tenga síntomas compatibles con viruela del mono, se aísle inmediatamente y no viaje, tal y como aprendimos con la crisis del coronavirus. El problema es que el listado de síntomas y signos es común a otras dolencias, incluida la covid, en sus fases iniciales. En este gráfico se muestran las características clásicas de los síntomas de la viruela del mono, según la OMS. Sin embargo, en España o Reino Unido, la prevalencia del tipo y localización de las lesiones han cambiado.

Al malestar general y fiebre, se suele sumar algo muy característico: la inflamación de los nódulos linfáticos del cuello. Tener ‘ganglios hinchados’ es un síntoma más típico de la viruela del mono que de la erradicada viruela humana. Después surge una erupción cutánea (primero en ronchas, luego en pústulas) que puede confundirse con la de varicela en ocasiones.

Sin embargo, este brote parece tener manifestaciones clínicas muy características. Así, según el informe con datos del ISCIII-SIVIES, predominan las lesiones restringidas a la zona genital y anal (60,3%), cuando típicamente se han visto lesiones sobre todo en cara, manos y pies.

Esto se parece a lo observado, en paralelo, en un estudio específico de varios hospitales españoles. “Incide en las manifestaciones clínicas que ya todos conocemos, pero también comenta lesiones no tan frecuentes que debemos observar: en la faringe, zona anal y también en los dedos”, comenta Jacob Lorenzo-Morales (Instituto de Enfermedades Tropicales y Salud Pública de Canarias) en el SMC de España.

Un estudio confirma el nuevo patrón de signos, con pápulas a veces en una sola zona, no siempre derivando en pústulas

La muestra, eso sí, es pequeña y hace aflorar, sobre todo, a casos derivados de encuentros sexuales, muchos de ellos, “de alto riesgo”. No obstante, “por el tamaño de la muestra y un probable sesgo de selección en la muestra, no se pueden mostrar datos sobre otros colectivos u otras vías que se están produciendo en menor medida, y donde sería interesante profundizar el conocimiento”, apunta por su lado el epidemiólogo y preventivista Pedro Gullón (UAH).

Estos signos y síntomas concretos de la viruela del mono llevaron al director general de la OMS, Tedros Adhanom, a pedir abstención de prácticas sexuales de riesgo y limitar el número de parejas para tener encuentros íntimos.

Las doctoras Anne Rimoin y Raina Maclntyre sostienen una hipótesis: la alta incidencia deriva de una introducción coincidente en Europa en uno o varios eventos de superpropagación. Podría haber sido otro y quizás el patrón del brote (y sus manifestaciones) distinto. El sexo es circunstancial, la clave estuvo (y estaría) en el contacto estrecho.

No es una ETS pero el sexo está implicado en el 82% de los casos

El doctor Tedros hizo una mención específica al colectivo de hombres que tienen sexo con hombres (95% de los casos), lo que no gustó entre asociaciones LGTBI que denuncian el estigma que ha recaído sobre un colectivo que no es el único afectado.

Es cierto que también insistió en proteger especialmente a embarazadas, infancia e inmunocomprometidos, pues “cualquier persona expuesta puede contraerla”. En España, según el informe, el 16,7% de los casos no se puede vincular al sexo entre hombres. El 82,1% de los contagios con origen conocido implicó un encuentro sexual, con hombres o mujeres.

Esto lleva a la cuestión de si deberíamos considerar ahora a la viruela del mono una enfermedad de transmisión sexual (ETS). No encajaría, a priori, en la definición que de estas da la OMS. Los brotes producidos hasta 2022 tampoco hacían pensar eso en absoluto. El contagio típico se producía al entrar en contacto con animales portadores del virus. Sus reservorios naturales son algunos roedores de los bosques africanos. Sus mordeduras o arañazos o su consumo mal cocinado ha derivado en contagios en humanos.

La transmisión entre personas era posible, pero no tan habitual, hasta 2022. Típicamente, por el contacto piel con piel o por gotas pequeñas de saliva. También, tocando toallas, ropa o sábanas muy expuestas a la erupción de una persona infectada. Pero se ha encontrado el virus en semen, aunque no se sabe si es infectivo en ese estado.

La secuenciación genética de la variante que está circulando por una setentena de países, apunta a que ya no es un virus (sólo) de roedores, sino que se está adaptando a los humanos, que seríamos un nuevo hospedador favorable. Quizás, de ahí su contagiosidad (R0=1,6 a 1,8 o más) y nuevos síntomas o signos específicos de viruela del mono en 2022.

Por qué han muerto dos personas en España con viruela de mono

La enfermedad, considerada tradicionalmente no grave, se vincula a la muerte de dos personas en nuestro país. Dos hombres jóvenes de Valencia y de Córdoba, que terminaron con una encefalitis. Una reacción inflamatoria de los tejidos del cerebro, como la que ocurre con otras infecciones descontroladas, tal y como han explicado en ocasiones anteriores la inmunóloga África González o el virólogo molecular José Antonio López Guerrero ‘JAL’ a Newtral.es.

Es decir, no es habitual, pero tampoco sorprendente. Hay literatura científica sobre casos de viruela del mono o viruela humana que terminan provocando encefalitis, así como sepsis e infecciones secundarias (bronconeumonía, proctitis, úlceras corneales…). Está por ver qué ha ocurrido con estos dos pacientes concretos y si hay perfiles individuales de mayor riesgo, con condiciones o enfermedades subyacentes.

Según el mismo informe, el 2,8% de los casos ha requerido hospitalización. En la mayoría de casos, para tratar la erupción cutánea, que ha cursado con dolores y con riesgo de infección en la piel. Según la OMS, estas infecciones sin tratar en las pústulas suelen ser la causa de muerte entre los contagiados en países donde es endémica del África central u occidental. El 7% de las complicaciones en España se deben a la misma causa.

Reino Unido ha actualizado sus recomendaciones y listado de signos y síntomas, en un intento por favorecer la cuarentena de contactos pero, también, el manejo clínico de casos que podrían terminar en el hospital.

“Los síntomas de viruela del mono experimentados [por hombres con sexo con hombres] pueden ser diferentes a los síntomas observados en otros brotes”, asegura Jonathan Ball, Profesor de Virología Molecular de la Universidad de Nottingham en el SMC de Reino Unido. “Por lo tanto, ampliar la lista de síntomas potenciales para reflejar esto garantizará que se puedan identificar y aislar tantos casos como sea posible y rastrear sus contactos”, explica.