Qué vacuna contra el papiloma se usa en las CCAA y para qué grupos de riesgo está financiada

En 2018, el documento de la Ponencia de Vacunas, aprobado por el Consejo Interterritorial, incluyó una serie de recomendaciones sobre la vacuna del virus del papiloma humano (VPH) para determinada población de riesgo.

La recomendación era clara: la vacuna del papiloma es beneficiosa y coste-efectiva para personas con síndrome WHIM (inmunodeficiencia primaria), mujeres con trasplante de órgano sólido o de progenitores hematopoyéticos (hasta los 26 años), personas con infección por VIH (hasta los 26 años), personas en situación de prostitución (hasta los 26 años) y mujeres con tratamiento escisional de cérvix (procedimiento también conocido como conización, que se realiza cuando se ha detectado una lesión precancerosa de alto riesgo en el cuello del útero).

Al tratarse de un documento aprobado por el Consejo Interterritorial, “implica que hay evidencia suficiente y una mezcla de criterios económicos, éticos y de balance riesgo-beneficio suficientes como para que esta recomendación se implemente en todas las comunidades autónomas”, explica a Newtral.es Pedro Gullón, médico preventivista, epidemiólogo y profesor en la Universidad de Alcalá de Henares. 

Desde 2018 hasta 2021, la mayoría de comunidades autónomas han implementado la recomendación de la Ponencia de Vacunas de 2018, a pesar de que su trasposición no era de carácter obligatorio, ya que “no se trataba de una modificación de los programas vacunales como tal”, apunta a Newtral.es Adrián Aginagalde, médico preventivista y director del Observatorio de Salud Pública de Cantabria. 

Grupos de riesgo: cobertura de la vacuna VPH en las CCAA

En el uso de sus competencias, la mayoría de CCAA ya han implementado la financiación de una vacuna contra el papiloma en sus territorios. Extremadura es la única que solo financia la vacuna para las niñas, una indicación que existe desde 2008 y que sí está en el Calendario Común de Vacunación, por lo que se hace en toda España. 

En la memoria justificativa del último contrato de adquisición de la vacuna VPH para Extremadura ya se incluyen la mayoría de grupos de riesgo establecidos en el documento de la Ponencia de Vacunas de 2018. Pero esta cobertura no estará disponible hasta enero de 2022, según ha explicado la Consejería de Sanidad a Newtral.es.

Baleares también es una de las CCAA que está preparando un protocolo para vacunar contra el VPH a ciertos grupos de riesgo, tal y como ha explicado la Consejería de Sanidad a Newtral.es. Actualmente, la vacuna está financiada para un único grupo de riesgo: el de mujeres conizadas, es decir, las que han sido intervenidas a causa de una lesión precancerosa de alto riesgo (CIN2+ o adenocarcinoma in situ) en el cuello del útero.

Asturias, Galicia, País Vasco o Cataluña son, en cambio, algunas de las comunidades que no solo financian la vacuna para los grupos de riesgo que aparecen en el documento de la Ponencia de Vacunas de 2018, sino que amplían la cobertura, ya sea incluyendo algún otro grupo de riesgo o aumentando el tope de edad. Por ejemplo, Cataluña extiende la cobertura vacunal a quienes han padecido abuso sexual, y Galicia no establece límite de edad en los 26 años para algunos de los grupos sino hasta los 45.

A la fecha de publicación de este reportaje desconocemos si Ceuta y Melilla financian la vacuna, además de a niñas de entre 9 y 14 años, a algún grupo de riesgo, ya que no hay ningún documento disponible al respecto ni hemos recibido respuesta del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA). 

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Cervarix, Gardasil y Gardasil 9: los tipos de vacuna contra el virus del papiloma humano

Actualmente se comercializan tres vacunas del papiloma: Cervarix (bivalente), Gardasil (cuadrivalente) y Gardasil 9 (nonavalente).

Según este documento de 2019 del Instituto Nacional del Cáncer (Estados Unidos), “las tres vacunas protegen contra la infección por los tipos 16 y 18 del VPH, que son dos de los virus del papiloma humano de riesgo alto que causan cerca del 70% de los cánceres de cuello uterino y un porcentaje todavía mayor de otros cánceres [anal, de pene, de vagina…]”.

“Gardasil [la cuadrivalente] también protege contra la infección por los tipos 6 y 11 del VPH, que causan el 90% de las verrugas anogenitales. Gardasil 9 [la nonavalente] protege contra la infección por los mismos cuatro tipos de VPH y otros cinco tipos que también causan cáncer: 31, 33, 45, 52 y 58. Juntos representan entre el 10 y 20% de los cánceres de cuello uterino”, añade el NIH. Estos tipos, además, pueden provocar otros cánceres también como el anal, el de pene o el orofaríngeo, aunque la prevalencia es menor.

En definitiva, la bivalente (Cervarix) protegería frente a dos cepas del VPH, que son dos de las cepas que causan la mayoría de los cánceres de cuello de útero (el cáncer con mayor prevalencia de entre todos los cánceres causados por VPH).

La cuadrivalente (Gardasil) protegería frente a estas dos cepas de alto riesgo y frente a otras dos cepas que no causan cáncer, sino verrugas anogenitales (la 6 y la 11).

Por último, la nonavalente (Gardasil 9) otorgaría protección frente a estas cuatro cepas (6, 11, 16 y 18) y frente a cinco más (31, 33, 45, 52 y 58). Estas cinco cepas son también oncogénicas: es decir, también pueden causar distintos tipos de cáncer (principalmente, de cuello de útero), aunque en menor proporción que las cepas 16 y 18.

Además, la bivalente, que otorga protección directa frente a las cepas de alto riesgo 16 y 18, también “tiene un efecto de protección cruzada sobre otros tipos que producen cáncer”, como explica a Newtral.es Laia Alemany, jefa del programa de investigación epidemiológica del cáncer tanto en el Instituto Catalán de Oncología (ICO) como en el Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge (IDIBELL).

Esto significa que la bivalente otorga cierto grado de protección frente cepas diferentes 16 y 18 que también pueden provocar cáncer, pero en menor medida que la protección que otorga la nonavalente en esas mismas cepas, ya que la bivalente está diseñada y aprobada para otorgar protección frente a la 16 y la 18.

Qué vacuna del papiloma financian las CCAA

Actualmente, de las 17 comunidades autónomas, solo Cantabria, Madrid y Murcia financian la vacuna bivalente (Cervarix), además de Ceuta. El resto de CCAA, además de Melilla, financian Gardasil 9.

En Newtral.es hemos comprobado, a través de los portales de contratación autonómicos, que la vacuna que se financia en cada comunidad no es solo para población infantil (niñas de 9 a 14 años), sino también para población de riesgo. Murcia es la única que tiene una vacuna distinta: bivalente para niñas, nonavalente para grupos de riesgo. 

Las CCAA que financian la vacuna bivalente: los casos de Murcia, Madrid, Cantabria y Ceuta

En el caso de Murcia, según consta en los dos contratos anteriores de adquisición de la vacuna del papiloma, se financia la bivalente a las niñas y la nonavalente a los grupos de riesgo. Tal y como explica la Consejería de Sanidad a Newtral.es, “esto es así porque la carga de enfermedad generada por las verrugas genitales es mayor en estos grupos de riesgo y, por lo tanto, se les proporciona la vacunación que cubre dichos genotipos”.

En conversación con Newtral.es, Mario Fontán, médico preventivista y epidemiólogo señala que “esto puede tener sentido en tanto que dentro de cada comunidad autónoma puede haber distintas circulaciones, niveles de prevalencia o presencias del virus y sus cepas, y esto puede ocurrir también dentro de diferentes grupos en una misma región”. Fontán añade que, desde una perspectiva salubrista, “las políticas de vacunación buscan el mayor efecto colectivo posible, y no el mayor beneficio individual”.

Así, tanto en Madrid como en Cantabria y Ceuta se vacuna con la bivalente (Cervarix). Sin embargo, mientras que Cantabria y Ceuta lo vienen haciendo con la misma vacuna en los últimos años (tal y como consta en los contratos de años anteriores), Madrid no.

Madrid: los cambios de criterio

Newtral.es también ha comprobado los dos contratos anteriores al último para la adquisición de vacunas VPH en la Comunidad de Madrid: el contrato de 2015 a 2017, el de 2017 a 2019 y el de 2019 a 2021. El primero de ellos se divide en dos lotes 15A y 15B. El primer lote es para la adquisición de vacunas Gardasil (cuadrivalente) para administrar a niñas de 12 años y el segundo lote es para la adquisición de vacunas Cervarix (bivalente) para administrar a niñas de 14 años, tal y como consta en este documento. 

El siguiente contrato, de 2017 a 2019, es una adjudicación para la adquisición de dosis de la vacuna cuadrivalente (Gardasil), siendo la que se usa para población infantil y para algunos grupos de riesgo que la Comunidad de Madrid empezó a incluir antes del documento de la Ponencia de Vacunas de 2018.

El último contrato, de 2019 a 2021, se adjudicó a la farmacéutica que fabrica la vacuna bivalente (Cervarix), constituyendo un nuevo cambio de criterio. 

En el contrato de adjudicación se observa que a la oferta se presentaron tanto la farmacéutica que fabrica Cervarix como la que fabrica Gardasil y Gardasil 9. En este caso, la adjudicataria fue la que fabrica Cervarix, ganando la licitación por 2 puntos.

El médico preventivista Mario Fontán señala que “es un cambio de criterio que, a priori, cuesta entender al ser en tan poco tiempo”: “Lo ideal es dejar un periodo de ventana amplio con la vacuna que has modificado, un periodo suficiente para tener una serie de cohortes seguidas que te permitan evaluar el impacto. No es descartable que se haya seguido un criterio epidemiológico, pero de haberlo, debería exponerse y explicarse”, añade. 

Fernando Moraga-Llop, vicepresidente de la Asociación Española de Vacunología (AEV), explica a Newtral.es que, desde su punto de vista, “no tiene sentido este cambio de criterio”.

“Si quieres hacer una valoración epidemiológica longitudinal, esto se complejiza si tienes varios cambios en unos pocos años. Creo, además, que no hay una razón poderosa para que en apenas dos años se pase de una vacuna cuadrivalente (Gardasil) a una bivalente (Cervarix), ya que la primera tiene una cobertura de mayor espectro. No se puede decir que haya una vacuna mejor o peor, pero sí sabemos que la bivalente protege frente a menos cepas”, añade Moraga-Llop.

“Cualquiera de las tres vacunas del virus del papiloma humano es buena”

La epidemióloga oncológica Laia Alemany señala que “cualquiera de las tres vacunas del virus del papiloma humano es buena” y que determinar si hay una mejor o peor “es complejo y no es una pregunta que se pueda responder, ya que depende de qué variables analices en cada momento”. 

En ese sentido, Ana Silva, médica investigadora en la Unidad de ETS del Hospital de Bellvitge (Barcelona) y especializada en VPH, explica en conversación con Newtral.es que “en consulta se plantea un dilema entre recomendar lo más beneficioso para un paciente concreto o hacer una recomendación en términos de salud pública”.

“Ocurre que, a veces, desde el sistema sanitario público se recomienda Gardasil 9 sin estar financiada porque se considera que es lo mejor para una paciente en concreto, pero es cierto que es una vacuna cara [en total, 516 euros las tres dosis requeridas] y que no todo el mundo se la puede pagar”, añade Silva.

Esta médica considera que, desde una perspectiva de salud global, lo ideal sería “que se pudiese generalizar la vacuna bivalente, en niños y niñas y en países pobres”: “Para evitar la transmisión, ese sería un escenario mucho mejor, como estamos viendo también con la vacuna COVID-19. Plantearse si Cervarix o Gardasil 9 no deja de ser un problema del primer mundo”, concluye.