Opinión | La reconstrucción sanitaria y las dudas

Por Amparo Iraola, médico de familia y oncóloga

En unos días cumpliré un año en mi actual puesto de trabajo; un contrato como médica adjunta de Oncología en el Instituto Valenciano de Oncología. El periplo laboral hasta llegar aquí daría para escribir varios textos, pero en definitiva el resumen es que de las opciones laborales que se me planteaban en junio de 2019, era la más estable. 

Y lo fue. 

Renunciar a la Sanidad Pública supuso para mí un dilema ético importante, que me costó varias noches de sueño. Ni se come con los ideales ni se paga la hipoteca. Pero se duerme mejor con la conciencia tranquila. Aún así, no había color. Las opciones laborales disponibles encima de la mesa consistían en aceptar varias ofertas de sustitución de verano, alguna oferta de una sustitución más larga con la promesa endeble de intentar luego combinar contratos para hacer una jornada laboral completa (más que completa, puesto que se pasaban de horas) para llegar a un sueldo digno. 

Asumiendo que los pacientes son pacientes independientemente de los sistemas de gestión, con un proyecto laboral y también personal que me resultaba más atractivo al final, opté por el IVO. 

Un año y una pandemia después, llego al mes de junio con una llamada a la bolsa de trabajo de la Sanidad Pública valenciana. En una época, se supone, de escasez de personal, sigo penalizada en bolsa por haber rechazado en su día ofertas laborales precarias. Siguen ofreciéndose contratos precarios, que a día de hoy ni siquiera pueden considerarse parches, puesto que el tsunami de la pandemia ha sido tal, que la manera en que se ha trampeado para mantener a flote la sanidad hasta el 2020 ya no sirve. Se cae por su propio peso. 

En mi consejería han tenido la idea de bloquear las contrataciones estivales. O eso ha transcendido. La idea al parecer es ofrecer contratos más prolongados, de seis meses, frente a los contratos quincenales encadenados o sustituciones de mes y medio, dos meses o, a lo sumo, tres que se ofrecían hasta ahora, especialmente en los servicios que más lo necesitan: Atención Primaria y Urgencias. Hasta ahora, cada hospital, cada servicio y cada centro de salud, buscaba a sus sustitutos. Como una especie de “mercado de verano de la liga profesional de futbol”, pero en cutre. 

Este año no. 

Está todo centralizado en conselleria para que conselleria decida qué servicios reforzar y dónde. Mientras tanto, la otra fuente de aprovisionamiento de personal habitual en estas fechas, ésta es: la entrada de nuevos residentes tras la elección de plazas del MIR, ha estado parada a la espera de que se resolviera cómo tenía que ser la elección de esas plazas, si telemática o presencial. Porque podemos desescalar para ir en masa a la playa, copar los bares y las discotecas e ir a los centros comerciales sin problemas, pero no se pueden organizar turnos presenciales de elección de plazas de quienes han pasado más de un año estudiando como locos, han hecho un examen infernal en el que se han jugado su futuro profesional a una carta y se les reclutó cual “quinta del biberón” para hacer frente a la COVID. 

Sigamos con el relato. 

Seis meses de trabajo. No parece mala cosa. Nos aseguramos tener gente en verano (otra cosa es dónde y no teniendo en cuenta las preferencias del contratado) y tenerlos sujetos hasta final de año previendo el próximo pico o rebrote que, con suerte, ya veremos si acertamos esta vez, se dará en octubre. 

¿Y luego qué? 

Viendo la Comunidad de Madrid es fácil deducirlo: a la calle. Entre otras cosas porque esos contratos semestrales, “acúmulos de tareas” de toda la vida de Dios, la ley establece que si se prolongan más allá de año o año y medio, ya no se pueden considerar un refuerzo puntual necesario para cubrir las necesidades de un periodo determinado. Si pasa más de un año, se considera que ese puesto es un puesto necesario y debe convertirse en una plaza interina. ¡Acabáramos! ¡Imposible!. No hay dinero. Cese del contrato. Y en unos meses ya te volveremos a llamar. Mientras tanto “a la nevera”, eufemismo inventado para referirse al paro que se usa en algunos centros. 

Esto es así para médicos, enfermeros, auxiliares y demás personal sanitario. 

Hay otras trampas que la administración usa también. Al menos en Medicina. Son los contratos de “atención continuada”. En definitiva: contratos de guardias. Sirven para Primaria, Urgencias y también para Atención Hospitalaria. Y se pueden hacer a días y a meses, saltándose la legalidad de la bolsa de trabajo, en función del periodo por el que contrates. Es más, se puede contratar de esta manera a cualquier especialista médico, ofreciéndole el contrato por una categoría que luego no es preciso que sea la suya. 

Me explico: yo, oncóloga, puedo ser contratada con un contrato de atención continuada para urgencias de un hospital o para guardias de planta, pero no trabajaré en urgencias ni haré guardias de planta, sino que trabajaré con jornada ordinaria en Oncología. Económicamente se prorratearán las horas para equiparar el sueldo al de mis compañeros, pero la antigüedad, la puntuación por el tiempo trabajado en mi categoría para opositar, y otros muchos pormenores similares, serán peores o directamente inexistentes en comparación con los de mis compañeros. En conclusión: tienes a varias personas trabajando de la misma manera pero contratadas de diferente manera y eso, de base, muy ético (por no decir legal) no es. 

Cuando hablamos de la precariedad laboral en la Sanidad Publica, nos referimos a cosas como éstas

Cada año España forma a miles de residentes de múltiples especialidades en un programa formativo que es una de las mejores cosas que tenemos, el sistema MIR. La formación de un especialista le cuesta al Estado entorno a unos 300.000 euros. Ninguna, repito, NINGUNA plantilla de ningún servicio de ningún hospital estatal público, podría funcionar si todos los residentes se declararan en huelga. NINGUNA. Y esto no debería ser así, puesto que el residente debería ser un apoyo (es un médico en formación), pero no puede realizar (ni asumir legalmente hablando) las labores de un adjunto. En los últimos años, ante la imposibilidad de contratar nuevos adjuntos (lo que equivale a crear nuevas plazas o a trampear de la forma explicada más arriba), los servicios se las han ingeniado para demandar más plazas de residentes. Residentes que, una vez formados, se van al paro, a las contrataciones en precario o al extranjero. 

¿Alguien puede ni siquiera imaginar en empezar a reconstruir nada con estas condiciones laborales? 

El ninguneo

Los servicios fundamentales en esta pandemia han sido los grandes olvidados durante muchos años. 

Mientras el foco mediático estaba puesto en los respiradores y las camas de UCI de las que se disponía en cada comunidad, la batalla, la verdadera batalla, se libraba en el fango. 

Es decir, en Atención Primaria. 

Sí, esa especialidad considerada una especialidad menor o ni siquiera considerada una especialidad. Denostada, agredida, ninguneada y vapuleada durante décadas. 

Esos compañeros que tienen el triste record de ser quienes más bajas (muertos, para entendernos) han tenido. Si el colapso hospitalario no ha sido mayor, ha sido gracias a los compañeros de Atención Primaria. Los mismos a los que ahora se les está pidiendo que asuman la función de rastreadores, además de las múltiples funciones que de base tienen, y a quienes se les ataca por haber organizado la asistencia telemática en las duras semanas de pandemia, porque al parecer, el coronavirus tiene una predilección por infectar hospitales, pero distingue perfectamente los centros de salud y a esos centros no va (entiéndase lo irónico del comentario).

Hoy se les pide a esos compañeros que de nuevo contengan a las masas que, pasado el miedo, reclaman con furia que se retome “lo suyo”, sin distinguir entre si lo suyo es el diagnóstico de un síndrome constitucional que huele a algo maligno, o una operación menor, pospuesta durante meses en esas listas de espera fantasmas que las comunidades autónomas se niegan a facilitar a quien las pide. 

Sin medios, sin personal suficiente y con compañeros de hospitalaria soliviantados con sus gerencias porque hay que reestructurar los horarios para atender a los pacientes de una forma más segura (en definitiva, trabajar por las tardes, sin fecha de caducidad en esa nueva normalidad y a coste cero). 

Es decir: compañeros aplastados cual jamón y queso en el centro del sándwich que conforma la población y los hospitales. 

Los olvidados. Los ninguneados. 

También los imprescindibles. 

Sin la Atención Primaria no se sostiene ningún sistema sanitario.

¿Alguien cree que podemos reconstruir nada si no reforzamos las puertas de entrada al sistema, la Atención Primaria, garante de velar por la estabilidad en la cronicidad de los pacientes y por la salud de los sanos?

Los vulnerables

Recomiendo leer Ser Mortal, de Atul Gawande, del que he extraído el texto con el que arranca este apartado. Este libro pone sobre la mesa un problema acuciante en los EE.UU. de los años 90: la atención a los ancianos. De todos los ancianos. De los dependientes y de los no dependientes. 

La pandemia ha expuesto de la forma más cruel las debilidades y miserias de un sistema de atención que estaba haciendo aguas desde tiempos remotos. Cualquiera que haya hecho guardias en Atención Primaria, puede contar varias historias de pacientes 

atendidos en residencias. Llamadas a las tantas de la noche, la voz angustiada de una auxiliar que está sola al cuidado de demasiadas camas y pacientes que llegan a las puertas de urgencias en condiciones muy lamentables. Y la dificultad de remitirlos de nuevo a lo que son sus casas, por falta de la asistencia y los medios adecuados (salvo esos casos de residencias medicalizadas, que ni de lejos son todas). 

En serio… ¿De qué nos sorprendemos ahora?. Esta situación es dramática desde hace años, con demasiados intereses económicos en juego y con algo mucho peor de base: la separación hasta el infinito de dos facetas que no pueden ser independientes si queremos crear un sistema que sea costo-efectivo: la asistencia social y la asistencia sanitaria. 

No se puede generalizar la asistencia porque no todos los residentes son iguales, ni están en las mismas condiciones. Tampoco la falta de ella, por las mismas razones. Lo ideal en una situación como la vivida sería haber adaptado la asistencia a cada caso, a cada paciente. Y derivar a un nivel de asistencia superior según las características, las expectativas y las necesidades de cada cual. Sin duda ha sido un tiempo de extrema dificultad y de tomar decisiones dramáticas en unas condiciones extraordinariamente estresantes y difíciles. Pero un pregunta no deja de rondarme por la cabeza… ¿Cuánto sufrimiento se hubiera podido evitar si, con la misma indicación de no movilizar a los hospitales, se hubiera reforzado la asistencia de estos pacientes en sus hogares, en su hábitat, en este caso, las residencias?. 

Ya no lo sabremos nunca. 

Vienen a mi mente las imágenes de decenas de sanitarios esperando de brazos cruzados a que alguien les dijera qué hacer en la antesala de IFEMA. Apelotonados, por cierto. Sí, Madrid ha sido desgraciadamente la punta visible del Iceberg. Pero no es sólo un problema de Madrid. 

Les hemos fallado a los más débiles, a los más frágiles. 

Y con o sin coronavirus el problema del envejecimiento, la dependencia y la necesidad de cuidados va a seguir “in crescendo” durante los años venideros. 

Hay que apostar por políticas que potencien la salud comunitaria, que protejan los cuidados y a los cuidadores. Y buscar soluciones para garantizar la asistencia de los ancianos, sin colapsar el sistema. 

Como dice Rafael Bengoa: “tenemos una oportunidad estupenda para mejorar el sistema de salud. La integración de la sanidad y los servicios sociales, o su colaboración estrecha, será fundamental en el modelo de bienestar futuro”.

Yo añadiría más: será la única salida para mantener el estado del bienestar. Si no nos metemos esto en la cabeza, ya podemos construir cada mes veinte hospitales como IFEMA en toda la geografía española que no servirá de nada. 

¿Podemos plantear ni siquiera una reconstrucción dando de nuevo la espalda a la asistencia a la dependencia y la vejez?

El «nosotros»

No estábamos ni siquiera en fase 2 cuando en el camino de vuelta del trabajo a casa, las diez terrazas (así, contadas a ojo) de bares y cafeterías que me encontraba a mi paso estaban llenas de gente con la mascarilla colocada en múltiples y variopintos lugares, pero nunca en su sitio. Cada día surgían noticias de botellones realizados en diferentes partes del país. Conforme avanzábamos en el tiempo, se confirmaba la irresponsabilidad de la gente al tener que cerrar el aforo en las playas por exceso de personas, Twitter se hacía más eco de las estúpidas declaraciones conspiranoicas de un conocido cantante que de los consejos de los científicos y las urgencias se volvían a llenar de consultas que hacen sangrar los higadillos de quienes las tienen que atender (ampolla en el pie, tirón muscular hace meses, quemadura solar, agobio por la mascarilla y hazme un informe para no llevarla, etc…). 

Son sólo algunos ejemplos. 

Alegremente nos relajamos asumiendo que la nueva normalidad es equivalente a decir que el peligro ha pasado, que el virus se ha esfumado, que está debilitado y que podemos volver a la vida que teníamos antes a coste cero, entendiendo por coste cero el no asumir ninguna de las indicaciones que se nos dan. 

Las autoridades han perdido una ocasión única para hacer un poco de pedagogía de la salud. Hace años que muchos reclamamos crear algo parecido a la educación para la salud o educación sanitaria. Entre otras cosas para, por ejemplo, cuidarnos para no enfermar o retrasar la aparición de las enfermedades mas prevalentes, en nuestro medio, las cardiovasculares. 

Años. 

Y hoy, en esta situación que actualmente vivimos, pienso: ¿con el miedo en el cuerpo que se nos metió al principio de la pandemia, además de dejar el mensaje claro de no colapsar los hospitales, no se podría haber aprovechado la oportunidad para, al estilo de aquel programa mítico televisivo Más vale prevenir, recalcar la idea de que mantener la salud es responsabilidad de cada uno y que la manera de hacerlo es manteniendo unos hábitos que perduren, haya o no pandemia?. Y ya de paso (por pedir que no quede), educar en el uso de los recursos mas allá del problema real de saturación de las UCIs con la COVID, para conseguir la sostenibilidad del sistema a largo plazo. 

No parece que sea muy políticamente correcto apelar en estos tiempos a la responsabilidad individual. Y menos si lo que se intenta es proteger la salud colectiva. Hace unos días, una amiga me llamaba en broma “bolivariana” por plantearle esto. Pero es que no vamos a ser capaces de salir de esta pandemia si no empezamos a responsabilizarnos a nivel individual de lo que tenemos entre manos para salvarnos todos. 

No habrá salida sanitaria, pero tampoco económica. 

Como dice Beatriz Gonzalez López-Valcarcel en esta presentación frente al foro para la reconstrucción social y económica del Congreso que aconsejo no sólo escuchar, sino memorizar de principio a fin, es la primera vez que se invoca a la sanidad para salvar a la economía.

Y es más… Quizá de momento la situación en nuestro país esté contenida, pero en este mundo globalizado, va a dar un poco igual contener la pandemia en un punto si el resto del mundo sigue contagiado. O ayudamos a los países menos favorecidos a contener la pandemia, o vamos a tener pandemia hasta el día del juicio final. 

¿Podemos pensar en reconstruir nada si, como decía el gran Albert Jovell, no estamos dispuestos a “abandonar el yo para construir el nosotros”?

Reconstruyamos

¡Queda tanto, tanto por hacer!. Es tan ingente el trabajo y estamos tan cansados que vemos la montaña y, a días, nos desesperamos. 

¡Y si sólo fuera la montaña! . 

A la montaña se le suman los políticos, su guerra de acusaciones cruzadas, su lanzar pelotas fuera, su irresponsabilidad con el futuro y un largo etcétera. 

Mucho por hacer y muchas piedras en el camino. 

Pero… 

Quiero, necesito más bien, pensar que también estamos frente a una oportunidad única. La oportunidad para rearmar el sistema una vez vistos los fallos que arrastrábamos y que la pandemia ha puesto al descubierto. Una vez eliminadas las caretas y las máscaras frente a la sociedad y los palmeros que nos vendían aquello de la “mejor sanidad del mundo y tal” y concienciada (quiero también creer, necesito también creer) la sociedad 

de que hay cosas con las que no se puede jugar como es la salud, la asistencia a la misma y quienes nos asisten cuando la perdemos. 

Estamos muy cansados y desanimados. Pero no creo que nadie queramos perder el espíritu que nos puso en marcha en estos meses pasados. 

Ese espíritu de colaboración, de trabajo en equipo, de trabajo a destajo contra la adversidad. 

Como decía Fani Grande en su post Aplausos y Broncas, si todos los sanitarios de este país hemos sido capaces de aparcar nuestras respectivas especialidades y plegarnos a una nueva: La Especialidad del Coronavirus, olvidándonos cada cual de ‘lo suyo’ para ponerse a ‘lo nuestro’, qué menos que pedirle a la sociedad y a sus máximos representantes en el Congreso un poco de colaboración para hacer exactamente lo mismo. 

Por respeto a la memoria de los que se han ido. Por respeto a los que han enfermado y a los contagiados. Por ti. Por mí. Por nosotros. Por los que vienen detrás. 

Y por el futuro.