Asturias abrió el debate, anunciando que, en tanto no podía volver a la mascarilla interior unilateralmente, adelantaría la cuarta dosis a sus mayores de 80 años. Una decisión que, finalmente, no ha adoptado, a la espera de otra más o menos consensuada en la Comisión de Salud Pública. Cataluña quiere empezar a ponerla desde el otoño. Y el Ministerio de Sanidad, partidario de que la cuarta dosis llegue cuando (y corforme a) “lo digan las personas expertas”. Pero, ¿qué dice la evidencia científica?
El Centro Europeo de Control de Enfermedades (ECDC) ve con buebnos ojos que los países administren la cuarta dosis a los mayores de 80. No así a la población general. Se basa en datos limitados de algunos pocos estudios. Israel, Chile, Dinamarca, Hungría, Suiza y Estados Unidos fueron los primeros en aprobar cuartas dosis. ¿Qué tal les ha ido? En el primero de los países ha dado tiempo a hacer una primera evaluación.
En Israel no se ha visto un beneficio claro de la cuarta dosis, excepto para evitar hospitalizaciones en los más mayores.
Allí la ha recibido parte de su población mayor de 60 años, personal sanitario e inmunodeprimidos. Y la principal conclusión es que siguen contagiándose de ómicron, aun con este segundo refuerzo de Pfizer-BioNTech.
En concreto, la protección frente a la infección empieza a decaer al mes de la inoculación. Ocho semanas después, apenas hay diferencias entre quienes se pusieron la cuarta dosis y quienes no. Pero esto en lo que a contagios se refiere, no respecto a la covid grave, para la que quedan muy bien protegidos durante al menos seis semanas, recoge New England Journal of Medicine.
De este trabajo, que defiende Pfizer, se deduce que la cuarta dosis apenas ofrece un beneficio extra a personas sanas o sin riesgo. Es decir, la mayoría nos seguiremos contagiando, pasando la covid como una enfermedad leve. Pero el estudio apuesta por esa cuarta dosis para vulnerables o –conforme a su diseño–, mayores de 60 años.
Techo de inmunidad: Cuando más dosis no aumentan la protección
Un segundo estudio, realizado para medir la seguridad y eficacia de la cuarta dosis en Reino Unido, ha confirmado el beneficio del segundo refuerzo. Pero según su investigador principal Saul Faust, han descubierto indicios de que en “algunas de las personas llegan a un techo de inmunidad”. Además, encontró que algunas personas con recuentos elevados de anticuerpos y células T (inmunidad con memoria) “tenían un refuerzo limitado a partir de la cuarta dosis, lo que indica que podría haber un efecto techo específico de la vacuna”.
Este trabajo monitorizó a algo más de un centenar de personas, aunque cuadra con los del trabajo israelí. “Este (segundo) estudio, aunque aporte datos valiosos, tiene también sus sesgos”, afirma el presidente de la Sociedad Española de Inmunología Marcos López Hoyos. ¿Tan altas fueron las tasas de ingreso y mortalidad con o por covid entre quienes sólo tenían las tres dosis? “El beneficio [de la cuarta dosis] no es tan claro”, conforme al estudio. Pero aquí es donde hay debate.
Simplificando, hay visiones dispares entre el mundo de la epidemiología, que defiende adelantar las cuartas dosis a los más vulnerables, y la inmunología, que cree que deberíamos hilar más fino, “porque en la mayoría, incluidos los mayores, la respuesta de memoria inmunitaria es clara”, afirma López Hoyos.
Personas muy mayores, prioritarias para reforzar vacuna
Desde este último campo, la catedrática de la Universidad de Vigo África González recuerda que la inmunidad celular (que nos protege de la covid grave) generada por las otras tres dosis ha demostrado ser bastante buena. Justo cuando se cumplían dos años de pandemia, explicaba a Newtral.es que entre las pocas buenas noticias de este coronavirus está la capacidad de nuestras defensas para ‘recordarlo’ y combatirlo.
Con las terceras dosis ya se vio algo parecido a lo que se observa con las cuartas. “Los anticuerpos aumentan, pero de manera muy temporal”, explica González. Es decir, podemos seguir contagiándonos después, sobre todo si circulan nuevas variantes. “Pero la memoria inmunitaria (inmunidad natural) se mantiene. No veo necesaria una revacunación para la población general”.
“Seguir insistiendo con la misma versión de vacuna una y otra vez, creemos que no tiene mucho sentido”, dice la inmunóloga. La doctora plantea el uso de nuevas versiones recombinantes. Como con los catarros, podemos seguir contagiándonos, pero es raro que lo hagamos de manera grave “sólo por covid”.
López Hoyos cree que “no podemos seguir vacunando con la formulación original”, diseñada con el molde del virus de Wuhán, de 2020. Eso sí, las versiones actualizadas para la vacuna se están haciendo de rogar. Según explicaba en esta entrevista el profesor y vacunólogo Luis Enjuanes, porque a la industria le resulta caro y complicado hacer ensayos amplios con versiones adaptadas de la vacuna en un mundo cada vez menos vírgen ante el SARS-CoV-2.
Pfizer y Moderna trabajan en versiones que combinen los ARNm del virus de Wuhán original y el de ómicron.
Cuarta dosis ya o esperar a ponerla con la de la gripe
En vulnerables, “o vamos a por una vacuna multivariante o a apoyarnos en fármacos antivirales”, dice González. Aunque, desde el CSIC la también inmunóloga Matilde Cañelles no descarta que se proponga una dosis anual (durante algún tiempo, quizás) de vacuna anticovid, como ocurre con la de la gripe, más allá de de la cuarta dosis.
“Lo de los mayores de 80 años me preocupa –dice–. En ellos se sabe desde hace tiempo que la vacuna pierde eficacia con el tiempo porque tienen dificultades creando ‘memoria’ inmunitaria. En la mayoría de los países se les está poniendo una cuarta dosis”. En España, donde se empezaron a administrar los refuerzos en otoño, “no sólo no se les pone la cuarta dosis sino que además se levantan restricciones”, lo que considera potencialmente insolidario.
El epidemiólgo y exdirector de Acción Sanitaria en Emergencias de la OMS Daniel López Acuña apuesta por adelantar esas cuartas dosis “sin demora”. Más allá del razonamiento del ECDC, hay que desarrollar planes de contingencia para vacunar también con la inyección adicional a las personas de 60 a 79 si las nuevas formulaciones de vacunas no están disponibles o una vez concluida la vacunación los de más de 80.
1)La Ponencia de Vacunas y la Comision de Salud Publica,que se reúnen el 18 y el 19 de mayo,deberían adoptar la recomendacion del @ECDC_EU de administrar desde ya, sin demora, la cuarta dosis de refuerzo en mayores de 80 años para prevenir numerosos fallecimientos antes del otoño
— Daniel Lopez Acuna (@lopezacunad) May 16, 2022
En España ha habido un incremento sostenido de la incidencia de COVID-19 en mayores de 60 años en abril y mayo, con un aumento del 77% en las hospitalizaciones. En mayores de 80, la incidencia es un 50% mayor que en el tramo de edad de 60 a 69 años. “Entre mayo y noviembre vamos a tener un vacío de desprotección”, sostiene el epidemiólogo.
Eso sí, como apunta desde el Hospital Fundación de Alcorcón el doctor Juan Emilio Losa, los ingresos en vacunados que está viendo están típicamente asociados a otras patologías, quizás agravadas por el contagio con el coronavirus. “Son complicaciones de enfermedades crónicas que se descompensan al contraer el coronavirus, aunque desconocemos el perfil concreto”, confirma López Hoyos. Es algo parecido a lo que ocurría antes de la pandemia cuando algunas personas se contagiaban de gripe o virus respiratorio sincitial.
¿Cuándo ponerse la cuarta dosis? Hacia un análisis personalizado
Actualmente ya se administra la cuarta dosis de ARNm (Pfizer o Moderna) a quienes pertenecen al llamado ‘grupo 7’ de la estrategia de vacunación. Esto es personas con: trasplante de órgano sólido; trasplante de progenitores hematopoyéticos; terapias CAR-T; inmunodeficiencias primarias o VIH; diálisis; quimio o radioterapia o anticuerpos monoclonales anti CD-20; síndrome de Down a partor de 40; fibrosis quística; tratamientos inmunosupresores (para López Hoyos, quienes padecen artritis reumatoide y similares, quizás ni siquiera necesitaría cuarta dosis, aunque la Sociedad Española de Reumatología sí lo ve indicado entre algunos pacientes).
Fuera de esos perfiles, “ni siquiera hubiera tenido demasiado sentido la tercera dosis”, llega a afirmar el catedrático de inmunología de la Universidad de Valladolid Alfredo Corell. Este profesor, que pasó la covid con delta (en verano) y con ómicron (en invierno) recuerda que la combinación de la vacuna con las infecciones naturales generan una respuesta robusta frente a la gravedad que hacen totalmente innecesarias más dosis. Y en esa situación se encuentra buena parte de España y de Europa.
”No podemos seguir haciendo medicina de guerra. Tenemos que hacer un abordaje más personalizado en esta fase”
Alfredo Corell, catedrático de Inmunología U. Valladolid
Pero, ¿y a nivel individual? ”No podemos seguir haciendo medicina de guerra. Tenemos que hacer un abordaje más personalizado en esta fase”. Es decir, particularizar quién debe ponerse la vacuna y para quién es totalmente innecesaria. “Un primer filtro sería hacer análisis de anticuerpos en sangre”. A su juicio, si hay una presencia importante de neutralizantes quedaría claro que no es precisa una nueva dosis.
Después, mediante técnicas de cultivo celular para saber si nuestras células de las defensas ya han quedado bien entrenadas por vacunas o infecciones previas. “Es verdad que son más complejos y caros”, apunta. Pero su colega López Hoyos reclama que se empiecen a generalizar para determinados perfiles, ante la duda de si poner o no poner cuarta dosis.
¿Es peligroso ponerse tantas vacunas seguidas?
Este tipo de filtros o tests evitarían, a su juicio, revacunaciones o refuerzos innecesarios. ¿Peligrosos? “No, no hay evidencia clara de que sea perjudicial [poner dosis ‘de más’]”, dice López Hoyos. Aunque reconoce que hay personas expertas que sí manejan la hipótesis de que el sistema inmune se ‘acomode’, por así decirlo, y las sucesivas dosis no tengan ningún efecto y el sistema inmunitario sufra.
Corell ve plausible esta hipótesis al someter al organismo muchas veces al mismo antígeno. “Pasa a veces con la vacuna de la alergia”. Es como si el cuerpo ‘se acostumbrase’ y dejase de funcionar tan eficazmente. No obstante da un mensaje de tranquilidad. “No estaríamos en esa situación, no nos hemos expuesto tantas veces”.
No obstante, sí defiende que las futuras dosis tengan una formulación actualizada. Aplaude que se espere a tener vacunas que combinen el ARN del antígeno de Wuhán y el de ómicron. “Se ha visto que ómicron es la variante menos inmunogénica (la que protege menos frente a otras (sub)variantes), por lo que tener también la original [en el mismo vial], que se ha visto que funciona para evitar la covid grave de todas las variantes, es lógico”.
tengo 77 años...las 3 vacunas obligatorias....hace 3 semanas pase un Covid muy leve....es recomendable la cuarta vacuna?....gracias