Los estudios sugieren que la viruela del mono se está contagiando en España por las ‘pústulas’, no por vía aérea

Desde el inicio del actual brote, se conocen los mecanismos habituales para saber cómo se contagia la viruela del mono. Al menos, los más observados en los países donde se consideraba endémica, tanto en África central como en África occidental. Sin embargo, la expansión sin precedentes del virus Monkeypox ha hecho saltar las alertas. ¿Están cambiando las vías de transmisión?

Como explicaba a Newtral.es el director del Laboratorio de Neurovirología de la UAM José Antonio López Guerrero, aunque se hayan producido cambios en el ADN de este Monkeypox de 2022, “estamos ante un enemigo razonablemente conocido”. Sabemos cómo se contagia la viruela del mono y la viruela tradicional: “el contacto estrecho es clave”. Aunque en las últimas semanas se ha especulado con la posibilidad de que tras esta expansión sin precedentes haya también otra vía de infección: los aerosoles, como ocurrió con el coronavirus.

El virólogo cree que es menos probable y que ya estaríamos asistiendo a algo considerado ‘epidemia’ mundial de viruela del mono, si fuera eficaz la vía aérea de gotitas minúsculas suspendidas en el aire. El contacto prolongado con las lesiones cutáneas sí se ha confirmado como la forma en que se contagia mejor la viruela del mono. Un estudio, firmado entre otros por el epidemiólogo Oriol Mitjá, lo acaba de confirmar.

El patrón de lesiones explica cómo se contagia la viruela del mono en 2022

Este trabajo, publicado en The Lancet este 8 de agosto, reclutó a casi 200 participantes de Madrid y Barcelona. A los enfermos, les recogieron muestras de sus lesiones, fundamentalmente anales y orofaríngeas. Se les hizo una encuesta epidemiológica y un seguimiento hasta el 13 de julio. Todos evolucionaron favorablemente. Tres hospitalizados ingresaron, sobre todo, para tratar el dolor en inflamación en las regiones erupcionadas o en los ganglios.

Todos los participantes presentaron lesiones en la piel: 141 (78%) las tenían en la región anogenital y 78 (43%) en la zona oral y perioral. 70 (39%) participantes tuvieron complicaciones que requirieron tratamiento: proctitis, amigdalitis y edema genital, fundamentalmente.

Hace dos semanas, la OMS apeló a que quien tenga síntomas compatibles con viruela del mono, se aísle inmediatamente y no viaje. El problema es que el listado de síntomas y signos es común a otras dolencias, incluida la covid, en sus fases iniciales. En este gráfico se muestran las características clásicas de los síntomas de la viruela del mono. Sin embargo, en España o Reino Unido, la prevalencia del tipo y localización de las lesiones han cambiado algo:

Explica Jacob Lorenzo-Morales, director del Instituto Universitario de Enfermedades Tropicales y Salud Pública de Canarias, en SMC España que “es otro estudio más que apoya lo que ya conocemos hasta el momento: transmisión por contacto piel-piel durante un periodo largo y, en el caso del sector de la población más afectada, durante la práctica de relaciones sexuales”.

Esto se parece a lo observado, en paralelo, en otro estudio de varios hospitales españoles publicado el pasado 2 de agosto por Alba Catalá (AEDV), con una muestra de 182 pacientes.

¿Significa que estamos ante una nueva enfermedad de transmisión sexual (ETS)? No, en sentido estricto. Aunque se hayan hallado restos del virus en semen, en otros estudios, no hay pruebas de que fuera viable. En uno de estos estudios, sólo se analizó el caso de un paciente, que también tenía VIH, donde no quedó claro si las células seminales estaban infectadas o era el tracto genital el infectado.

Por otro lado, no es necesario el coito como vía para contagiarse de viruela del mono. Basta rozar recurrentemente la piel o tocar las pústulas (técnicamente ‘pseudopústulas’), algo que es casi inevitable durante el acto sexual, pero no la única vía.

Sólo 3 ingresaron para tratar el dolor asociado o inflamación

Aunque 4 de cada 10 personas contagiadas con viruela del mono requirieron algún tratamiento (no necesariamente antiviral), en todos los casos fue por complicaciones derivadas de sus erupciones o procesos inflamatorios. Sólo el 2% requirió hospitalizaciones porque el tratamiento domiciliario no permitía el control de la proctitis o las úlceras en las amígdalas.

La presencia de infección concomitante de VIH (con buen control virológico) no fue relevante en el pronóstico y evolución de la viruela del mono, Es llamativo que algunas personas infectadas sí estaban vacunadas contra la viruela humana (aunque la muestra es muy pequeña para sacar conclusiones, y no se detalla si tenían otros problemas inmunológicos). La vacunación previa a la viruela humana no se asoció a mayor o menor severidad de la enfermedad.

¿Significan los resultados de este estudio que prácticamente sólo los hombres que tienen sexo con hombres pueden contagiarse? No. En españa, alrededor de un 16% de los contagios se dan fuera de este colectivo. Este estudio en The Lancet, además, puede incurrir en ciertos sesgos.

“Aporta datos de centros relacionados con enfermedades de transmisión sexual”, precisa el doctor Lorenzo-Morales. Eso no lo invalida. “Es interesante, puesto que sigue poniendo en alerta y advirtiendo del tipo de prácticas más peligrosas”. No el sexo entre hombres en sí, apuntó la OMS hace dos semanas, si bien apuntó específicamente a este colectivo.

 “Importante no estigmatizar, pero sí poner en alerta a este grupo poblacional porque son los más afectados hasta el momento. Si no se informa y advierte de un problema de salud, este problema no existe”, ni se sabe cómo se contagia la viruela del mono realmente.

Los aerosoles no parecen una vía principal para el contagio

En el estudio, “la carga viral fue sorprendentemente mayor en los hisopos de lesiones que en los especímenes faríngeos”, precisan los autores. Esto explicaría por qué son tan frecuentes las pseudopústulas y ampollas en la región que está más en contacto con la piel del infectado. También, por qué la saliva, pudiendo ser una vía de contagio, no está siendo la principal.

El pasado junio, sin embargo, saltó la alarma cuando en el Hospital Clínic de Barcelona se tomaron muestras a 12 infectados. En la PCR de Monkeypox se detectaron altas cargas virales en muestras de saliva, entre 4 y 16 días después del inicio de síntomas.

Sin embargo, aquel estudio preliminar no podía confirmar si esos virus recogidos eran particularmente infecciosos o ya tenían poca capacidad para replicarse. Pero dejaba una puerta abierta a que otras vía importante de contagio –conocida– fueran las gotitas de saliva expulsadas al hablar. Como se pensaba al inicio de la pandemia con el coronavirus.

Igualmente, se especuló cómo se podía contagiar la viruela del mono por el aire: ¿era posible que las gotitas más pequeñas se quedaran flotando en el aire, para ser respiradas después por otras personas? Esta ha terminado siendo una de las vías importantes (e infraestimadas) del contagio con SARS-CoV-2. Pero este estudio y otro, publicado la semana pasada, vendrían a descartar a los aerosoles como ruta de infección clave.

Expertos creen que la vía aérea es poco contagiosa y que la vacuna post-exposición es menos efectiva que ponerla antes del contacto de riesgo.

Para Pablo Fernández (AECV), dermatólogo del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, el dato sobre la carga viral el ampollas y saliva es relevante, dado que “apoya la hipótesis de que la vía de contacto directo es la vía de transmisión más importante y frecuente en el brote en el que nos encontramos siendo, probablemente, menos efectiva la vía de transmisión aérea”.

Además, los autores sugieren que, dado el corto periodo de incubación, las estrategias de vacunación post-exposición puede que no sean tan efectivas como la vacunación pre-exposición enfocada a la población de riesgo. Si bien “tampoco se pudo estimar el periodo de incubación en 37 de los casos recogidos”, concluye Fernández.

Según datos del Ministerio de Sanidad, a fecha de 5 de agosto se han registrado 4.942 casos confirmados de Monkeypox en 2022 en España. El pico de la curva epidemiológica se alcanzó a finales de julio y desde entonces no se supera la decena de notificaciones diarias (llegó a superar las 100).

Cómo son las pústulas o lesiones en la piel de la viruela del mono

Explica el doctor Pablo Fernández en SMC España que las lesiones cutáneas son una manifestación clave de la infección. Su comienzo es habitual en forma sólida a partir de pseudopústulas que posteriormente se necrosan y se pueden ulcerar. Los síntomas sistémicos aparecen en una gran parte de pacientes infectados y constituyen un hallazgo importante para la detección precoz de algunos casos, sobre todo aquellos que hayan tenido un contacto estrecho con otra persona diagnosticada. 

Los resultados mostraron que la mayoría de las lesiones comenzaban en la zona genital, facial, perianal o en las extremidades. Únicamente un pequeño porcentaje de los pacientes (11%) presentaron lesiones circunscritas o aisladas. Aunque se hable habitualmente de pústulas, lo que se ha podido observar es que estas lesiones constituyen pseudopústulas dado que su contenido es principalmente sólido y blanquecino. 

Además, las lesiones suelen presentar un centro necrótico (oscurecido) y un halo eritematoso (enrojecido) que les otorga su aspecto característico. A veces se pueden confundir con las vesículas de otras enfermedades, como la varicela-herpes, pero son algo distintas.

Posteriormente, a medida que evolucionan estas lesiones, pueden adquirir un aspecto más purulento, necrosado o incluso ulcerado. Este es un dato fundamental para poder ayudar en su reconocimiento por parte, no solo de dermatólogos, sino de otros profesionales sanitarios que no estén tan acostumbrados a valorar lesiones cutáneas. 

Los síntomas de las lesiones reportados por los pacientes fueron variables, pero algunas fueron muy dolorosas y se asociaron a la inflamación de los ganglios regionales (linfadenopatía).

Para el doctor, se trata de una enfermedad leve en la mayoría de los casos. Hay que prestar especial atención a la sintomatología más atípica que pudiera aparecer aislada o que conlleve un manejo más complejo como la proctitis, las lesiones en la vía aérea y los panadizos (piel blanda de los dedos).